李方1，袁慧1，戴琪1，张筱童1，刘扣英2
(南京医科大学第一附属医院1胸外科;2呼吸内科，江苏南京,210029)
［摘要］目的检索、评价和总结肺癌患者围手术期运动管理干预的最佳证据。方法计算机检索PubMed,Cochrane Library 、荷兰医学文摘数据库(Embase)、JBI 循证卫生保健国际合作中心图书馆、EBM reviews 、Scopus 、加拿大安大略注册护 士协会、苏格兰学院间指南网、美国指南网、英国国家临床优化研究所、中国知网、万方、维普数据库内关于肺癌患者围手
术期运动管理的所有指南、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践、系统评价及专家共识。结果 共纳入8篇文献，其中指 南2篇，专家共识1篇，证据总结1篇，系统评价4篇。总结运动时机、运动评估、运动方式、运动时间、运动强度、运动安 全、运动场所7个方面共20条最佳证据。结论 肺癌患者围手术期运动管理对减少患者术后并发症，促进患者康复至关泷泽秀明山下智久
重要，护理人员应按照循证证据进一步加强对患者运动锻炼的健康指导。
［关键词］肺癌；围手术期；运动管理；循证医学；最佳证据
［中图分类号］R473.73 ［文献标识码］A ［文章编号］1671-8283(2020)12-0077-07 ［DOI ］ 10.3969/5.issn.l 671-8283.2020.12.013
Best evidences for perioperative intervention to physical exercise management in patients with lung cancer
Li Fang 1, Yuan Hui 1, Dai Qi 1, Zhang Xiaotong 1, Liu KouyingV/Modern Clinical Nursing , -2020,19(12) ：77.
(1. Department of Thoracic Surgery; 2. Department of Respiratory Medicine, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,
Nanjing, 210029, China )
［Abstract ］ Objective To investigate, evaluate and summarize the best evidence for perioperative interventions to physical exercise management in patients with lung cancer. Methods We searched systematically the Pubmed, Cochrane Library, Embase,
Joanna Briggs Institute Library, EBM reviews, Scopus, Registered Nurse ” Association of Ontario (RNAO), Scottish Lintercollegiate Guideline (SIGN), National Guideline Clearinghouse (
NGC), National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) and CNKI
Wangfiang, VIP to review the literatures including guidelines, evidence summary (ES), best practice information sheet (BPIS), recommendation practice (RP), systematic review (SR) and expert consensus on perioperative intervention to physical exercise
肺癌是我国人中最常见的恶性肿瘤之一，以
高发病率和高死亡率为特征⑴。外科手术是早期肺 癌的主要手段，但在切除肿瘤病灶的同时也
会造成患者肺功能和气体交换功能受损，运动能
力下降，进而导致肺部感染、肺不张、等
［收稿日期］2020-08-02
［作者简介］李方(1980-)，女，江苏徐州人，副主任护 师，本科，主要从事胸外科护理及护理管理工作。
［通信作者］袁慧，主任护师，本科.E-mail ： 136****1287
@163
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[本文编辑：刘晓华]
management.Results Eight papers were included,including2guidelines,1expert consensus,1evidence summary and4systematic reviews.A total of20best evidences were summarized,including the occasion,evaluation,method,time,intensity,safety,and the place of physical exercise.Conclusions Perioperative physical exercise management of patients with lung cancer is essential for the reduction of postoperative complications and enhancement of rehabilitation.Nursing staff should further strengthen the education on perioperative physical exercise in accordance with evidences.
[Key words]lung cancer;physical exercise management;
一系列并发症，降低患者远期生活质量。运动作为一种经济有效的癌症症状管理方式，受到国内外学者的广泛关注⑵，其在改善疲劳、心肺功能、肌肉力量以及心理状况等方面的有效性已在大多数研究中得到证实⑶。然而，尽管运动干预可不同程度地使肺癌围手术期患者获益，但由于尚未普及，目前缺少多中心、大样本的研究。其次，国际上尚未有标准的肺癌手术患者运动康复模式可供参考。因此，本研究通过系统地检索关于肺癌患者围手术期运动管理干预的文献，对现有运动锻炼的证据进行总结，旨在为临床护理实践提供更多参考意见，现报道如下。
1资料与方法
1.1问题的确定
为获取肺癌患者围手术期运动管理干预的最佳证据，本研究根据PIPOST构建模式，将临床问题进行转化。证据应用的目标人(population,?)：接受肺部手术的患者。干预措施(intervention,I)：运动干预。证据应用的实施者(professional,P)：护士、肺癌围手术期患者。结局(outcomes,0):①运动的安全性及有效性；②建立肺癌围手术期患者运动干预流程。证据应用场所(setting,S)：家庭、病房。据资源的类型(typeof evidence,T)：证据总结、系统评价、专家共识、临床指南。
1.2检索策略
以"lung cancer/lung neoplasms""perioperat*/ preoperat*/postoperat*/perioperative period/preoperative period/postoperative period/surg*""exercise*/ physical activit*/training/exercise therapy"为英文关键词；以“肺癌/肺肿瘤”“围手术期/手术/外科”“运动/身体活动/运动疗法/锻炼”为中文关键词，计算机检索PubMed、Cochrane Library、荷兰医学文摘数据库(Embase)、JBI(Joanna Briggs Institute,JBI)循evidence-based medicine;best evidence
证卫生保健中心数据库、循证医学数据库(Evidence-based medicine Reviews,EBM reviews)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses*Association of Ontario,RNAO)、苏格兰学院间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美国指南网(National Guideline Clearing-house, NGC)、英国国家临床优化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、Sco-pus、中国知网、万方、维普数据库内关于肺癌患者围手术期运动管理的所有指南、证据总结、推荐实践、系统评价及专家共识。检索时限为2010年1月1日至2020年3月31日。
三个代表论文1.3文献的纳入和排除标准
纳入标准：研究对象为接受手术的肺癌患者；涉及到围手术期运动评估、干预的研究；研究类型为指南、证据总结、系统评价、推荐实践及专家共识。发表语言仅限于中文或英文。排除标准：研究类型仅为摘要或研究设计书；文献内容不全或无法获取全文的指南、证据总结、推荐实践和专家共识或者以上证据的摘要。
1.4文献质量评价标准
1.4.1指南的质量评价标准指南采用2012年更新的指南研究与评价(Appraisal of Guidelines for Research&Evaluation II,AGREE II)工具⑷进行评价，分别为范围和目的、参与人员、制订的严谨性、表达的清晰性、指南的应用性及指南的独立性，共6个维度,23个条目，每个条目的评分为1~ 7分，分数越高则代表符合程度越高。计算方法：该领域的标准化百分比=(所有评价者的评价分数总和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)x100%o其中领域最大可能分值=7(很同意)X 条目数x评价者数；最小可能分值=1(很不同意)X 条目数x评价者数。最终根据6个领域的得分情况确定指南推荐强度，若6个领域得分均360%为A
级推荐；得分M30%的领域数M3个，但有＜60%的领域为B级推荐；得分＜30%的领域数M3个为C 级推荐。同时，该工具还附加了2个全面评价的条目以评价指南的总体质量和推荐意见。
代号x7
1.4.2专家共识的质量评价标准采用澳大利亚JBI(Joanna Briggs Institute,JBI)循证实践中心的标准切进行评价。共6个条目，每个条目分别按“是、否、不清楚、未采用”进行评定。
1.4.3证据总结的质量评价标准追溯证据的原始文献，依据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。本研究纳入的1篇证据总结来源于6篇系统评价，均按相应标准进行评价。
1.4.4系统评价的质量评价标准根据AMSTAR (Assessment of Mutiple Systematic Reviews)工具向对系统评价进行方法学质量评价。共11个条目，每个条目按“是、否、不清楚、未采用”进行评定。
1.4.5随机对照试验的质量评价标准采用澳大利亚JBI循证实践中心的标准⑸进行评价，共13个条目，每个条目按是、否、不清楚、未采用进行评定。
1.5文献质量评价
所有文献均由2名接受过循证培训的研究人员按上述标准独立评价后完成，如意见无法达成一致，则由具备文献质量评价知识与技能的第3名研究者商议后，最终达成纳入或剔除文献的共识。当不同来源的证据结论冲突时，遵循循证证据优先原则，高质量证据优先，最新发表文献优先。1.6证据提取与汇总
总结与主题相关的证据，并采用FAME(feasibility,appropriateness,meanfulness,effectiveness)评价工具m对证据应用的可行性、适宜性、临床意义和有效性进行评价，再决定最终纳入的证据。吴天石
2结果
2.1纳入文献的一般情况
初步检索文献345篇，包括77篇中文文献，268篇英文文献。通过逐层筛选提出重复文献90篇，排除人不符合、干预不符合、证据重复的文献共337篇。最终本研究共纳入8篇文献，其中2篇指南31,1篇专家共识何，1篇证据总结a和4篇系统评价址切。纳入文献的基本情况见表1。2.2纳入文献的质量评价结果
2.2.1指南的质量评价结果本研究共纳入2篇指南“切，各领域标准化百分比及综合评价的平均成绩见表2。
2.2.2专家共识的质量评价结果本研究共纳入1篇专家共识何，所有条目的评价结果均为“是”，其研究设计完整，整体质量高，准予纳入。
表1证据的来源及基本情况(n=8)纳入文献证据来源证据性质文献主题证据分级系统发表时间(年) CAMPBELL等曲American College of Sports Medicine指南癌症患者运动指南GRADE2019 ROCK等Pl American Cancer Society指南癌症幸存者营养与运动指南GRADE2012 LORENTE等㈣PubMed专家意见胸外科中的预康复-2018 MAININI等问PubMed证据总结肺癌患者围手术期运动干预-2016
LIU W等【Qi PubMed系统评价术后呼吸训练-2013 CRANDALL等问PubMed系统评价肺癌手术患者运动干预-2014 CAVALHERI等网Cochrane Library系统评价肺癌术后运动锻炼-2019 CAVALHERI等问Cochrane Library系统评价非小细胞肺癌术前运动锻炼-2017
表2本研究纳入指南的方法学质量评价
纳入文献
各领域标准化的百分比(％)综合评价
指南总的
质量评分
综合评价
将推荐使
用该指南
推荐
级别范围和
目的
参与
人员
制定的
严谨性
表达的
清晰性
指南的
适用性
编辑的
独立性
CAMPBELL等冏94.4477.7861.4688.8943.7562.50 5.5 5.5B ROCK等问88.8980.5645.8388.8951.4745.83 5.55B
2.2.3系统评价的质量评价结果本研究共纳入4篇系统评价［12-151，来源于Cochrane library和Pub Med o其中,CAVALHERI等⑹的研究，所有条目的评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量高；LIU W等屈的研究，除了条目10“是否评估了发表偏倚的可能性”和条目11“是否说明相关利益冲突”的评价结果为“否”外，其余条目的评价结果均为“是”，整体质量高，准予纳入；CRANDALL等妙的研究，除了条目4“发表情况是否已考虑在纳入标准中，如灰文献？”评价结果为“不清楚”和条目10“是否评估了发表偏倚的可能性”的评价结果为“否”外，其余条目的评价结果均为“是”，研究设计完整，准予纳入；CAVALHERI等〔⑷的研究，除了条目4“发表情况是否已考虑在纳入标准中，如灰文献？”评价结果为“不清楚”外，其余条目的评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量高，准予纳入。2.2.4随机对照试验的质量评价结果本研究共纳入6篇随机对照试验“如，均为证据总结mi对应的原始文献，具体评价结果见表3。
2.3证据汇总及描述
本研究总结出与主题相关的证据21条，统一采用2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统冋对纳入的证据进行评价及等级划分，详见表4O根据研究设计类型的不同，将证据等级划分为Level1~5，研究设计越严谨，证据等级越高。同时根据证据的可行性、适宜性、临床意义确定证据的推荐级别，分为A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐）。
2.4肺癌患者围手术期运动管理干预最佳证据汇总
通过证据提取和整合，最终从运动时机、运动评估、运动方式、运动时间、运动强度、运动安全、运动场所7个方面对肺癌患者围手术期的运动管理干预进行了证据总结，共形成了20条最佳证据。肺癌患者围手术期运动管理干预最佳证据汇总见表5。
表3本研究中随机对照试验的评价结果5=5）
BROCKI CAVALHERI HOFFMAN STEFANELLI EDVARDSEN ARBANE
等[16]等[17]等[18]等[19]等[20]等[21]
1是否对研究对象真正采用了随机分组的是是是是不清楚是方法
2是否做到了分配隐藏是是是不清楚不清楚否
3组间基线是否具有可比性是是是是是是
4是否对研究对象实施了盲法是是是不清楚是否
5是否对干预者实施了盲法否不清楚否不清楚否否
6是否对结果测评者实施了盲法否不清楚否不清楚否否
7除了要验证的干预措施外，各组接受的其是是是是是是他措施是否相同
嘉兴秀州中学8随访是否完整，如不完整，是否采取措施是否是是是是处理失访
9是否将所有随机分配的研究对象纳入结否否否是是是果分析
10是否采用相同的方式对各组研究对象的是是是是是是结局指标进行测评
11结局指标的测评方法是否可信是是是是是是
12资料分析方法是否恰当是是是是是是
13研究设计是否合理？在实施研究和资料是是是是是是分析过程中是否有不同于标准RCT之处
总体评价纳入纳入纳入纳入纳入纳入注：每个条目按是、否、不清楚、未采用进行评定。
表4肺癌患者围手术期运动管理干预证据汇总
证据类别证据内容研究类型证据级别推荐强度运动的1.围手术期患者适度的锻炼可以改善疲劳、焦虑、肌力和身体成分等。专家意见5B
必要性冏
运动时1.患者的运动康复不应局限于医院，应在多学科环境中实施术前和术后体育锻炼。专家意见5B
机[8,10]2.患者在术后需减少卧床时间，尽快恢复正常身体活动。专家意见5A
3.患有严重贫血的患者应合理把握运动时机，待贫血状况改善后再开始活动。专家意见5B
运动评 1.对大多数患者低强度训练是安全的，术后即可以开始低强度训练。专家意见5B中国青年运动的时代主题
估[7,8,12,14]2.合并心血管、肾脏疾病的患者为减少运动风险，应先做好健康水平的评估。专家意见5A
3.老年患者存在各种风险，开始运动前先综合评估其身体状况。专家意见5A
4.基线肺功能水平较差的患者，手术风险高，应通过术前运动管理改善其手术Meta分析1A
耐受力。
运动方 1.运动干预的形式众多，应设计多种模式相结合的康复计划。专家意见5A
式[8-11]2.高强度间歇训练具有起效快、时间短的特点，可作为有氧训练的最佳替代方式。专家意见5
3.呼吸训练作为肺癌患者手术后康复的核心内容，应将缩唇、腹式等特定呼吸Meta分析B
运动和爬楼、呼吸操等非特定的呼吸肌训练方式相结合。1B
运动时1.术前运动持续时间不宜过长应设置在2~4周以免对患者的依从性造成影响。专家意见5B
间[8-10]2.在时间有限的情况下，可在术前进行高强度间歇训练替代有氧训练。专家意见5B
3.常规来说，成年人每周至少进行150min的中等强度有氧运动或75min的剧烈专家意见5B
强度有氧运动。
4.抗阻训练对运动能力的提升具有明显改变，成年人每周至少进行2(1抗阻运专家意见5B
切。
5.术后患者的运动量要循序渐进，术后5d的步行从每天5min开始，每周增加专家意见5B
时间，以达到第6周每天持续30min的目标。
运动强1.术后患者的运动应先从低强度活动逐渐增加以保证运动的安全。专家意见5A
度冏2.对于无法适应锻炼计划的患者术后至少应进行lOmin的低强度锻炼。专家意见5A
运动安1.对免疫功能低下这类特殊患者，在白细胞恢复正常前应减少公共场所的进出。专家意见5B
全[&13]2.老年患者存在各种安全风险，在评估的基础上还应注意运动过程中的安全保护。Meta分析1B
运动场1.术后的运动管理是一个长期恢复的过程，仅在院内进行具有一定的片面性，专家意见5A
所[10]应提倡监督下的医院内运动和自主家庭运动方式相结合。
3讨论
3.1肺癌患者围手术期运动管理干预证据的科学性
本研究采用公认的评价工具进行文献质量的评估，保证了评估的科学性。纳入的8篇文献，包括指南2篇，专家共识1篇，证据总结1篇，系统评价4篇，证据质量均较高，适用于临床环境，共显示了运动的时机、评估、方式、时间、强度、安全及场所7个方面的措施，内容清晰、逻辑性强，具有可操作性，同时，总结的20条证据均较好地契合了临床患者运动管理干预的需求，具有较好的科学性和临床适用性。
3.2肺癌患者围手术期运动管理干预的最佳证据及其指导意义
运动干预已被认为是改善某些癌症人身心健康的一种成功方法，其在减轻疾病症状和改善转归方面的有效性也被得到了证实冋。本研究从运动时机、运动评估、运动方式、运动时间、运动强度、运动安全、运动场所7个方面共总结出20条最佳证据，具有较好的临床操作性，旨在为肺癌患者围手术期的运动管理提供一定指导意见。①术
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