复旦大学附属华东医院张国桢
与肺癌的共存
21世纪是一个从经验医学走向循证医学—精准医学的时代。是应用现代化的医学技术，明确地将现有的可靠证据，精准地应用于诊断决策中，然后对病人的权益、价值、期望三结合以制定出个性化的预防与方案。因此在单发/多发肺结节，特别是与肺癌的CT诊断与鉴别诊断中，都应以客观的科学依据、结果作为证据，特别是对CT表现上同病异影或异病同影要进行由表及里，审慎鉴别，去粗取精，去伪存真地进行逻辑推理，细致分析，结合临床，完善结论。 与肺癌均为消耗性疾病，均可导致机体抵抗力及免病功能下降，而给另一种疾病的发生创造条件。随着人口老龄化及结核病、肺癌技术的进展，结核病和肺癌患者寿命延长，老年结核病和肺癌病人增多，与肺癌以及两病并存都有显著增长。
众所周知，易并发肺癌，结核与肺癌的共存具有相关性。其共存的相关因素为：（1）结核病灶破坏了支气管黏膜上皮的正常功能，同时破环了机体的正常免疫功能，另外，抗结核药物利福平本身亦是一种免疫抑制剂，则对动物具有潜在致癌作用，这些因素均易增加肺癌发病几率；（2）结核性瘢痕组织阻碍淋巴系统引流，导致致癌物的再聚集停留，诱发瘢痕癌的发生；（3）结核陕西林业科技
性支气管扩张有利于致癌物质滞留；（4）结核的慢性炎性刺激及钙化的机械刺激等亦使肺癌易感。
人体感染结核杆菌后发生的几率主要与人体的免疫力有关，一般情况下发病率为10%左右，大多数是在感染后两年内发病，其余则可在一生中任何免疫功能低下时发病。肺癌本身为一种慢性消耗性疾病，并应用免疫抑制剂，均会造成免疫力低下，因此很容易并发。另外，有文献认为肺癌病灶破坏纤维组织，使静止结核灶重新活动复发。Libshitz报道肺癌患者患比一般不患癌症的人，患的可能性高9倍。
与肺癌的酷似与鉴别
各型结核均有不同的CT表现，但其病理基础都是相同的。当以过敏占优势而形成的结核炎性渗出病变时，则称渗出性病灶。当以免疫占优势而形成的结核性结节病变时，则称增殖性病灶。当以变质占优势而形成的凝固性干酪样坏死病变时，则称干酪坏死灶。而干酪坏死灶液化后排出体外的过程则形成空洞性病灶。若干酪灶/增殖灶/渗出灶周围有一层纤维包围则称结核球。若病灶内蛋白质变性，磷酸盐增高，钙质沉积则出现钙化，后者是结核病理演变过程中常见的结局之一。因此各型都是以干酪坏死、纤维化和钙化为特征的慢性肉芽肿样的演变过程。病理上分为渗出、增生、干酪、空洞四个时期。因此影像学特征与这４个不同时期的病理基础有关。而后者又可在一次CT检查过程中全部或部分显示，由此形成了“三多”、“三少”的特征。即结核的多灶性、多态性、多钙化、少肿块、少堆聚、少增强。
在肺腺癌发生、发展过程中的早期阶段，其发生的部位可以是在肺泡、肺泡管，也可以是在呼吸性细支气管、肺小叶支气管等各种不同的部位，这就可以造成肿瘤有各不相同的影像形态。又由于肿瘤在不同区域的发展往往常是不同步的，在同一肿瘤的某些区域可以表现出停滞不前的状态，在另外区域则表现出退缩状态，又有些区域还可表现出很活跃的状态，这同样也可以造成肿瘤有各不相同的影像形态。这两个病理基础造成微小的肺腺癌在CT影像上可以有10种类型的形态学改变，对此种改变若无正确的认识，就不能对微小结节肺癌作出精准的CT诊断。 1.棉球型磨玻璃结节
肿瘤细胞密集排列于肺泡腔内，单纯地沿肺泡壁呈伏壁式生长，肺泡腔内含有黏蛋白及渗出液，与残余的气体混合形成磨玻璃密度。密度较淡的磨玻璃结节边缘可以凹凸不齐，犹如细齿轮状的小球。在CT影像上，肺原位腺癌表现为局灶性磨玻璃结节，形如小棉球，边缘与正常肺组织有分界，直径≤3 cm。在云雾状密度影的周边可见微细血管进入内部，位于肿瘤外带边缘的微血管分支结构非常丰富，增强扫描时可被强化形成肿瘤微血管CT成像征。这是原位癌与非典型腺瘤样增生结节最为关键的不同之处，可据此加以鉴别。此外，原位癌一般均＞5 mm，而非典型腺瘤样增生结节≤5 mm，亦是鉴别的要点之一。
煤气化技术由于这种棉球型的肺原位腺癌的密度都很低，CT值在-600 HU左右，所以对
这种类型的病灶需要进行多种图像后处理，才能更清晰、更全面的观察和分析病新简
灶的形态和肿瘤血管。“肿瘤微血管CT成像征”是肿瘤细胞内部分泌的血管生
成因子刺激周围毛细血管产生毛细血管芽后，新生血管移动迁入瘤体及在肿瘤内
部形成微血管互相联通的影像表现，与“血管集束征”不同，它是评价周围型微
小肺癌的一个重要的CT征象。
2．充实型
肺腺癌一般具有替代、移行、演变、转化的生长过程，即：GGN→AAH→AIS
→MIA→IAC。但是部分肺腺癌在其发生的早期阶段，由于产生原位癌的基底细胞
不经过黏膜的上皮化生或不典型增生再发展成AIS的这一常规的转化过程及演
海门市东洲小学变模式，而是直接集合呈一小乳头状或小息肉状，发展成为实体结构，其密度增
高 ，一般CT值可在- 400 HU 上下，在CT影像上就表现为充实型微小肺癌。
这种充实型的微小结节外周缺乏明显的磨玻璃样特征，有时在实变病灶中央
见小圆形的低密度气肿区，即“中心空泡征”，使得病灶看似部分实性，但其与
混杂磨玻璃影的部分实性结节是不同的。具有“中心空泡征”的微小原位癌，发
展也较缓慢，具有一定的惰性，可以在5年或甚至更长的时间内维持不变、缺乏
动态变化。而另一类完全充实型并伴有分叶、毛刺等周围征象者则完全不同，它
在发生的早期阶段，就可以直接发展成侵袭能力极强的浸润性腺癌，这类腺癌通
常肿瘤体积小于20 mm，但发现时常已经有纵隔或肺内淋巴结转移，这类完全充
实型肺腺癌组织学类型多数为微乳头型或实体伴黏液分泌型。因此，一旦发现这
种完全充实型并伴有分叶、毛刺等周围征象者，再具有肿瘤微血管CT成像征时，不必随访观察一段时间，应及时手术作为上策。
3.颗粒型
肺腺癌可以累及多个肺泡或肺泡囊（由相邻的多个肺泡围成的囊腔），形成
多个细颗粒状的微小圆球状或成串珠样排列的多颗粒形态的CT影像特征。解剖
学上，肺泡囊是由许多肺泡共同开口而成的囊腔，并与肺泡管连续，每个肺泡管
分支形成2～3个肺泡囊，具有送输营养物质的作用。肺泡与肺泡间以肺泡小孔
即Kohn孔相互沟通，肺泡与末梢细支气管以 Lambert孔沟通。癌细胞可沿着此
两个小孔呈连续性浸润、蔓延性生长，充满多个肺小叶内的肺泡囊，在影像学检
查时即形成微小圆球状或成串珠样排列的多发颗粒形态的表现。
4.堆聚型
这是在CT影像上呈现为由数个类圆形磨玻璃结节互相堆聚形成的癌灶，癌灶边缘可以凹凸不齐，也可以分叶形成花瓣状。病理基础为癌细胞累及多个肺泡或肺泡囊，其颗粒状的病灶互相堆聚，互相凑合，呈簇状增生或小乳头状结构。这种堆聚状的癌灶可继续长大，侵犯周围间质，形成早期微浸润性病灶。分叶增大时，在GGN周围常有薄层肺萎陷圈，形成CT影像上所见的晕征（ halo sign）。晕征可以是瘤体增大推压周围肺组织所致，也可以是肿瘤的浸润或小动脉栓塞后所致出血的结果，因此并非一定是恶性病变所特有的影像特点。
5.管壁型
在解剖学上肺泡管是人体肺呼吸系统的重要组成结构，是从肺泡囊到呼吸性细支气管的通道，由肺泡围成。有小团状的平滑肌断面和单层扁平上皮。癌细胞可以沿肺泡管长轴方向浸润伸展，局限于管腔内生长，表现为管壁黏膜的增厚或呈隆起的结节状增生，在CT上则表现为细小串珠状的管型磨玻璃病灶。
石婴
根据病变生长的长度和深度的不一，CT可以见到2种形态：（1）单纯管壁型，表现为长、短不一的管筒状磨玻璃影；（2）树枝型，呈多个细分支状或细条状的磨玻璃密度影，见于连续数个相邻的层面上或在1个层面上相互紧挨排列。
公安情报学
6.树枝型
肿瘤进一步沿肺泡管向呼吸细支气管、末梢细支气管、肺小叶支气管范围伸延，渐由管壁浅层浸润向周围深层结构发展，CT就可表现出树枝状的外观，见于连续数个相邻的层面上。所以当原位癌一旦发生微浸润，其病程将明显加快，浸润性肿瘤组织将逐步蚕食纤维瘢痕，最终纤维瘢痕会被浸润性腺癌完全取代，进一步发展成为浸润性腺癌，后者再将进一步发展为其他病理类型的浸润性腺癌。
7．空腔型
空腔型腺癌即含有假空洞征（pseudocavitation）的病变。CT影像上表现为结节内存在圆形或卵圆形低密度影，直径通常在5～10 mm。与1～3 mm的空泡征（裂隙征、小泡征、或肺泡气像征）不同，其病理基础是扩张的细小支气管、
局限性的小泡性肺气肿、甚至是相对尚属正常的肺组织，并非是真性空洞（真性空洞是由于肿瘤快速生长，血供不足，导致肿瘤中心坏死经支气管排出所形成的）。假空洞内部的分隔为增厚的细支气管壁。假空洞征形成的原因包括：（1）当终末细支气管被肿瘤长入浸润后产生狭窄，发生活瓣样阻塞，单向阀门效应使肺泡腔过度充气，管腔及肺泡不规则扩大，从而形成假性空洞；（2）肿瘤内小灶性坏死排出后形成融解、破坏与扩大的肺泡腔；（3）未被肿瘤组织占据的含气肺组织，包括未闭合或扩张的细支气管。小肺癌的假空洞征也可以称“气泡样征”（bubble-like lucencies），这是早期肺腺癌的重要CT征象之一。随着肿瘤的生长，在其周围常可见晕征（ halo sign）。该征象可能是瘤体增大推压周围肺组织所致，亦可由于肿瘤浸润或小动脉栓塞后出血引起。
8．蜂窝型
蜂窝征在CT影像上表现为多发的、散在的或成簇的囊样含气间隙，直径3～8 mm，壁厚1～3 mm，形似蜂窝。病理上可能是癌细胞沿肺泡壁生长，但尚未封闭肺泡腔，即在肿瘤区内残存有正常含气的肺组织；也可能是肺组织被破坏从而失去了腺泡的正常解剖结构，肺泡腔内遗留黏液使其扩张而成。多个小泡聚集，其大小比较一致，形如蜂窝。在肺窗上均具有清晰的壁，乃是肺纤维化所致。
9．瘢痕型
尽管瘢痕属陈旧性纤维组织，本身无恶性变的可能，通常亦无定期随访的必要。但在瘢痕的周围，有时存在持续性慢性炎症反应，慢性炎症刺激已经被证实与肿瘤的发生存在一定关系，因此不能完全忽视对于CT影像中所见瘢痕的观察与评估。在原有的纤维硬结灶边缘周围如果出现软性的、比较模糊的小点状、小条片病灶或新出现胸膜皱缩、凹陷征时，需警惕出现早期瘢痕癌的可能。由于初期尚未形成明显的软组织结节，诊断较为困难，更应特别谨慎，仔细对比多次影像资料，评估瘢痕的形态、密度、大小是否发生变化。在瘢痕癌中，原有瘢痕往往被肿瘤组织包裹于瘤体中心，病理上常见多量碳末沉着，绝大多数肿瘤为腺癌。肺瘢痕癌的生长速度缓慢，倍增时间长，可达数年之久。因此肺瘢痕癌的诊断要点在于对比定期随访影像资料，观察CT影像上病变形态的变化甚为重要。在随访中病灶逐渐增大，在原有的纤维灶边缘周围出现软组织密度影，经抗炎无效，则符合肺纤维瘢痕灶并发瘢痕癌的诊断，具有肯定的手术指征。
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议