·述评·
林骋 曹利平
解剖技术、精准肝切除技术、胆肠吻合技术的发展及超声吸引手术刀（cavitron ultrasonic surgical aspirator ，CUSA ）的运用已经有了较大突破，只要残肝体积足够，无双侧肝动脉及门静脉侵犯，在技术上可以做到根治性切除。
此外，Blumgart 于1998年根据肿瘤部位及范围、门静脉是否受累、有无肝叶萎缩等情况提出了T 分期法［5］。之后 Jarnagin 等［6］小青杨
又将该分期系统作
了修改，最终将HCC 分为3期，研究显示T 分期与根治性切除率和生存率有明显正相关。T 分期系统有较好的术前评价作用，可用于判断HCC 可切除性及手术方式选择，结合目前的三维重建技术可以做出更好的评估，但是目前没有相关文献的报道，可能是因为分期方法过于繁琐，在实际应用时有一定困难。
传统分型、分期方法在更好地结合新技术方面也许存在一定的短板，但是传统方法所面临的问题也正是三维技术所面临的挑战。三维技术自身具有得天独厚的空间优势，能为术者带来全新的视角，但是如何更好与传统方法相结合，不断提高自身的实用性、专业性才是决定该技术能否更好发展的关键因素。三维技术确实给外科医师带来一定程度的便利，虽具有巨大潜力，但是目前并不足以掀起行业变革，未来发展的道路任重道远。 二、三维技术在实际运用中的心得
Burke 等［5］
提出肝切除术中胆管能从并行的门静脉及肝动脉中剥离出来的最高部位存在一个极
创新社会管理体制限，在这个极限点上游的胆管不能单独分离和切断。为了最大化地追求胆管癌的切缘，可以扩展到极限点，然后与相应的肝段一起切除。这个极限点被称为U 点和P 点（U 点：指门静脉左支水平部与矢状部的转角处；P 点：在门静脉右前支、右后支分叉部），肿瘤侵袭范围超过双侧的极限点就不能被完整切除。但是随着三维成像技术的进步，我们也在不断挑战该极限点。在传统的二维图像中，P 、
DOI ：10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2018.04.002
作者单位：310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院外科肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcin
oma ，HCC ）也称Klatskin 瘤，是指原发于胆囊管开口以上的肝总管、左右肝管汇合部和左右肝管（一侧或双侧）黏膜上皮的恶性肿瘤，占全部胆管癌的60%~70%［1］
。
该疾病解剖位置复杂，早期诊断率、根治性切除率
低，术后复发率高［2］
，目前根治性切除是HCC 获得
长期生存的唯一有效的手段。目前对HCC 的诊治汇聚了多种前沿技术，但对于外科医师而言，HCC 的诊治仍然是一项挑战。本文结合正在广泛开展的三维重建技术，谈谈在HCC 诊治过程中的经验和体会。
一、三维技术面临的新挑战
术前通过影像学手段评估肿瘤侵袭范围及残余脏器的耐受程度，对于HCC 的策略制定具有重要意义。因传统二维影像需要外科医师在大脑中进行“空间重建”，该过程常因医师的经验差异而产生不同程度的偏差。三维重建技术最主要的优势在于精确的术前评估能力，通过三维技术将癌灶浸润范围和肝门部解剖精确标定在个体化肝脏三维构象中，可以在术前进行精准评估，也很好
地体现了“精准胆道外科”理念［3］。三维重建技术
具有天然的空间优势，对于术前分型分期及手术规划带来了新的视角，同时也对传统的分型、分期方法提出了新的要求。临床广泛使用的Bismuth-Corlette 分型是由Bismuth 和Corlette ［4］于1975年提出的。该分型方法与三维重建技术天然的空间
优势存在契合，可以直观地决定手术切除的范围和方式。然而该分型不能反映出肿瘤与周围其他结构的关系，缺乏肿瘤对周围组织如门静脉、肝动脉、淋巴结的侵犯情况及远处转移的描述，也容易受到胆道解剖变异的影响，被认为并不是可切除性评估的良好工具。传统上认为Bismuth-Corlette 分型IV 型的胆管癌切除率很低，但随着围肝门部
U点有时难以确认，但是在三维重建技术的的空间优势下，就能更好地到相应的位置。林科灿等［7］认为三维重建技术能从空间上更好地观察到P、U 点的位置，不仅能提高手术切除率，也能减少不必要的手术伤害。
三维技术在血管切除重建方面也存在极限点。肝动脉的切除重建极限点的远、近端分别为肝总动脉和肝动脉二级分支，门静脉切除极限点的远、近端分别为胰腺上缘和门静脉二级分支，这些情况往往能通过术前影像学手段结合三维重建技术得以预判。我们也应该认为不可切除的标准是相对的，随着手术技术及手术器械的发展而改变。术前利用三维重建技术良好的评估，对于肝门部胆管癌的决策
有非常重要的意义，能提高手术切除率，使原本认为不能切除的患者到手术切除的希望。Endo等［8］报道行根治手术的15例HCC中，有3例是CT评估无法切除的，经三维重建的重新评估，确认可以手术，并且手术取得了成功。大庆油田房地产开发有限责任公司
本课题组曾在1例HCC患者术前的三维重建图像中看到Michels Ⅲ型肝动脉变异，右肝动脉起始位置较低，在清扫淋巴结时可能将其误认为门静脉右侧肿大的淋巴结或神经而造成不可逆的伤害；因该支肝右动脉是供应右肝的唯一动脉，损伤后将导致不良的后果。通过三维重建技术，也能避免一些不必要的手术并发症［9］。术前完善的影像学检查有助于初步判断HCC合并肝门区血管侵犯，但术中探查才是最终确认血管侵犯的关键步骤［10］。
在可切除性评估中，除了对于肿瘤侵犯范围的评估，还需要对残余肝体积进行评估。有文献表明通过三维技术对残余体积的评估具有更高的准确性［11］，但这并非本文讨论重点，不在此赘述。
广东药学院学报在做出术前的完善评估后，三维重建系统还可以帮助实施手术规划。虚拟肝脏手术规划可预先对肝切除术进行反复模拟，通过改变手术切面、手术界限，从而选择既能完整切除肿瘤又能保留足够剩余肝脏体积的最优化手术切除方案。三维可视化技术可任意角度旋转图像，通过不同视角方位辨析肝门区重叠的胆管，术前虚拟手术切除可清晰显示术中需要切断的胆管及剩余肝脏断面上的胆管开口，以增加手术的安全性。术前评估也逐渐从二维时代走向了三维时代，术者可以更好地从肝脏三维图像上确定肿瘤的浸润范围及其与脉管结构的解剖关系，帮助术者更深地理解肿瘤、
动脉、门静脉、胆管的空间关系。本课题组前期已完成8例HCC患者的术前三维重建，经三维重建虚拟手术规划评估肿瘤Bismuth-Corlette分型为Ⅱ型1例，Ⅲa型2例，Ⅲb型4例，Ⅳ型1例。8例患者皆行手术，观察手术大体标本，目前暂时可以认为三维重建图像肿瘤分型的准确性较高（7/8）。初步结果显示，术中出血量、手术时间、术后并发症发生率差异可能具有统计学意义，但是病例积累较少，还需得出进一步统计学结论。
三维可视化技术为HCC的提供了部分解决方案，尤其是在术前评估、术前手术规划的过程中能发挥其特点。主要优点在于：(1)能辅助术者对术中的复杂解剖结构、变异结构进行空间认知，在这点上二维的CT、MR无法比拟；(2)明确肿瘤侵袭范围，利于明确解剖间隙，防止重要管道的损伤；(3)可预见肝门部三级肝管的离断位置及断端数目；(4)有效地导航围肝门解剖和肝管离断；(5)提高 R0 切除率。
三维重建技术同时也存在相应的问题。有文献表明，与传统的CT相比，对于血管侵犯的辨别能力并无统计学差异，在还原组织结构亚微观水平细节相比，二维诊断方法并未获得质的飞跃［12］。结合本课题组的经验，作者认为以下是三维重建技术需着重进一步改进之处：(1)普通增强CT无法满足重建精度要求；(2)无法在同一期同时重建高精度的动脉和静脉；(3)肿瘤压迫或侵犯导致静脉压迫时无法重建血管。
三、展望
目前三维技术在腹部外科中的作用主要体现在术前规划、模拟手术等方面，鲜有术中的直接运用，如术中实时荧光定向导航在外科技术中的运用可以使肝脏外科手术过程更加的清晰，神经导航技术在一定程度上把三维技术直接运用到了神经外科手术中。而三维技术在腹部外科的术中环节存在缺位，随着智能穿戴设备的发展及现实增强技术的运用，把术前规划的资料与图形实时地、直接地结合到术中的可能逐渐成为现实。术者也许可以在不远的将来在手术过程中利用技术手段来实现“精准外科”。也许三维技术在术中环节的作用得到增强，才能引领进一步的变革。
HCC根治性切除术是一项耗时费力的手术，每一个选择都事关手术的成败，也直接影响患者围手术期的恢复和术后的长期存活，因此需要完善的术前评估，细致的手术操作，良好的围手术期
处理，确保的过程的顺利实施。患者的长期生存才是检验给予是否恰当的最好证明。
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（收稿日期：2018-05-29）
（本文编辑：丁文珠）
林骋, 曹利平. 三维重建技术指导肝门部胆管癌手术的应用体会[J/CD]. 中华普通外科学文献(电子版), 2018, 12(4): 220-222.
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