以中年多见，平均发病年龄为40～45岁，男性略多于女性，病程从数月到数年不等[4]，这些特点与本组病例基本相符和。肿瘤几乎都附着于硬膜上，以幕上占多数，部位以镰旁、中颅底及天幕多见，椎管内者少见。来源于脊椎者主要在颈段，腰段少见，硬膜外者多见，硬膜内和硬膜内外者少见，约22%的病例并椎旁肿块[5]。HPC 生长缓慢，以头痛为最常见和首发的症状(本组60%以头痛首发)，并逐渐出现颅内压增高及脑组织受压的局灶症状。其恶性程度与其生物学行为不一致，即使病理为低恶性，仍可能有较高的复发或转移。甚至全切除数年后仍可能再发，故预后不良，且需长期随访。 HPC 的CT 和MRI 影像学检查与脑膜瘤难以区分。其CT 平扫多表现为等、高或混杂密度，边界清晰，轮廓不规则分叶状，瘤内多见囊变与坏死出血，无钙化斑。MRI 多为混杂信号，部分可见血管流空效应，基底以窄基底多见，多数占位效应明显而水肿较轻。近颅骨者可见颅骨破坏，多无骨质增生。HPC 的DS A 造影不同于脑膜瘤，常可见颈内动脉供血及引流静脉，特征性表现为一个静脉期延长的螺旋状血管性结构，颇似AVM 表现。怀疑本病时最好做DS A 以了解其血供，并可同时做术前栓塞。
一般认为HPC 为一种细胞丰富的偏恶性肿瘤，其病理性核分裂像多见，瘤内血管丰富，故可见出血坏死及囊变，病灶内不出现钙化，这些表现与Osborne 等[6]报道的结果基本相同。Mena 等[7]人根据多项组织学变化，将HPC 划分为高分化型和间变型。间变型的诊断要点是瘤区出现坏死和(或)核分裂象>5/l0HPF ，同时有以下任两点：瘤细胞中度以上丰富，核中度至重度异形，有出血。目前诊断MHP 的最好方法仍是多取材，全面观察HE 切片，瘤细胞围绕典型鹿角状的薄壁血管呈放射
状排列为其特征，但由于外皮细胞缺乏特有的组织病理学和超微结构特征，常需根据肿瘤细胞中不包含内皮细胞或脑膜特征作出诊断[8,9]。HPC 富于网状纤维，常规网状纤维染在鉴别诊断中很有价值。D ,Am ore 等[10]不少学者通过免疫组化研究发现HPC 表达波形蛋白vimentin ，不表达上皮膜抗原E M A 。另外，是否表达CK 、S -100、G FAP 、CE A 、C D34、G FAP 也有助于鉴别诊断。
本病发病率低，临床及影像学缺乏特异性，故误诊率高，本组误诊率为100%，多数误诊为脑膜瘤，后者女性多于男性、病程相对长、CT 多为均匀等或略高密度、均匀强化、尾征、宽基底、骨质破坏、钙化影、肿瘤细胞中包含内皮细胞或具脑膜特征、对vimentin 和E M A 呈双向表达等特点有助于鉴别。另外本组3例误诊为神经鞘瘤,2例误诊为三叉神经鞘瘤,1例误诊为椎管内神经鞘瘤，而神经鞘瘤密度或信号不均，易发生囊变，常出现钙化，增强扫描病灶不如血管外皮细胞瘤强化明显。当周围水肿明显CT 又为等或略低密度时难与胶质瘤鉴别，脑室内者常难与室管膜瘤鉴别，往往需要术后病理检查方能确诊。
目前最好的仍为手术切除，随着显微外科及微创技术的发展，已经大部分能达到手术全切，术后的并发症也大大减少，本组仅1例术后死亡。减少和控制术中出血是关键环节,DS A 提示血运丰富时最好术前栓塞主要供血血管。术后无论切除程度如何，均应常规辅以放疗延长复发及转移时间，从而改善预后。肿瘤复发应再次手术。直径小于25mm ～30mm 也可进行γ刀。G uthrie 等报道5,10,15年复发率分别为65%,76%,87%，且初次复发间期平均为38个月，此后依次为35和17个月[11]；随着手 术次数的递增，手术效果却呈下降之势。虽然HPC 局部生长缓慢，但也具有侵袭性、易复发及远
处转移等特点，故病人应长期随访，定期复查。
4 参考文献:
[1]Begg CF ,G arret R.Hemangiopericytoma
occurring in the meninges.Cancer ,1954,7:602.
[2]Jaaskelainen J ,Serv o A ,Haltia M ,et al.
M eningeal hemangiopericytoma [M ].In :M eningiomas and their surgical treatment ,schm idek H (eds ).Saunders C om pany :Orlando.P p.78-82,1991.
[3]刘春生，秦进喜，杨玉山，等.颅内
血管外皮细胞瘤[J ].中华神经外科学杂志,1999,15:298.
[4]Jaaskelainen J ,Serv o A ,Haltia M ,et al.
M eningeal hemangiopericytoma [M ].In :M eningiomas and their surgical treatment ,schm idek H (eds ).Saunders C om pany :Orlando.P p.78-82,1991.
[5]郭晓东，高元桂，曹丹庆.颅底椎管
血管外皮细胞瘤的影像学表现[J ].中国医学影像技术,1994,10(3):222-223.
[6]Osborne DR ,Dulxms P ,Drayer B ,et al.
Primary intracranial meningeal and spiral hemangiopericytoma :Radiologic menifesta 2tion [J ].A JNR ,1981,2:69-74.[7]M ena H ,Rabis JL ,Pexeahkpour G H ,et
al.Hemangiopericytoma of the central ner 2v ous system :A review of 94cases [J ].Ham Pathol ,1991,22:84-91.
[8]周良辅.现代神经外科学[M].上海:
上海医科大学出版社,2001:498-502.[9]王任直主编.神经外科学[M].北京:
人民卫生出版社,2002:397-399.[10]D Am ore ESG,M anivel JC ,Sung J H.S oft
-
tissue and meningeal hemangiopericy 2tomas :An immunohistochem ical and ultra 2structural study.Hum Pathal.1990,21:414-423.
[11]G uthrie B L ,Ebers old M J ,S cheithauer BW ,
et al.M eningeal hem angiopericytom a :H istopath ological features ,treatm ent ,and long -term follow -up of 44cases [J ].Neurosurgery ,1989,25:514-522.
(收稿日期:2005-03-09)
作者简介：苑玉清(1965年-)，男,
山西太原人，副主任医师，医学博士。
[文章编号]1002-0179(2005)04-0627-02
R esection of Sm all and Medium -sized Tuberculum Sellar Meningiom a
Via Orbital R oof Approach Through Eyebrow I ncision
苑玉清1，游潮2，刘翼2
Y UAN Y u -qing ,Y OU Chao ,LI U Y i
(11川北医学院附属医院神经外科，四川南充 637000;21华西医院神经外科，四川成都 610041)
(11Departmeut o f Neurosurgery ,The Affiliated Hospital o f CHUANB EI Medical Collage ,Nanchong 637000;21Departmeut o f Neurosurgery ,West China Hospital ,Sichuan Univer sity ,Chengdu 610041,China )
摘要：目的：探索眶上锁孔入路切除鞍结节脑膜瘤的手术方法与疗效。方法：经眶上锁孔入路，显微手术切除11例中、小型鞍结节脑膜瘤。结果:11(100%)例全切除，所有病人术后恢复良好。结论：眶上锁孔入路可以提供足够的颅内外操作空间对鞍区病变进行切除；方法简便、疗效可靠。
关键词：眉弓切口；锁孔；鞍结节脑膜瘤；显微外科[中图分类号]R739141 [文献标识码]A Abstract :Objective :T o evaluate the method and the post -operative effect of tuberculum sellar meningioma via orbital roof
7
26华西医学2005;20(4) C N 51-1356/R
approach through eyebrow incision.Method:Small and medium-sized suprasellar mengioma was rem oved with microsurgery via orbital roof approach through eyebrow incision.Result:T otal resection of tum ors in11/11(100%).Eveng patient had a g ood recovery after operation.C onclution:Enough intra-and extra-cranial space could be provided to operate via the orbital roof ap2 proach to tuberculum sellar meningioma;The method was reliable and convenient.
K ey w ords:Eyebrow incision;K eyhole approach;Tuberculum sellar meningioma;microsurgery
(Received date:2005-06-25)
应用显微外科技术，通过锁孔入路进行颅内病变的切除已成为国内外逐渐开展的微创技术[1～4,5]。近3年来，我们采用这一技术对11例鞍结节脑膜瘤患者进行手术，取得了较好效果。现报告如下:
1 资料与方法
111 临床资料
本组病人男4例，女7例。年龄31～68岁，平均年龄5112岁。临床主要表现为：视力障碍、偏肓、痴呆及记忆力下降等。
112 影像诊断及分型
本组病人均行CT和MRI检查后确诊。3例同时进行了全脑血管造影，以排除鞍区大型动脉瘤。肿瘤最小者115cm，最大者415cm。肿瘤大小分型；小型≤3cm，中型3～5cm；大型≥5cm。中、小型者为本组纳入对象，其中小型7例，中型4例。
113 手术方法
11311 肿瘤居中或偏右时，选右侧入路；肿瘤偏左时，选左侧入路。
外国体育明星
11312 手术侧剃眉，全麻后头部用头架固定，略后仰并向对侧旋转15°～30°。红霉素软膏涂沫双眼后，于眉眶上至鼻翼水平用无菌手术膜封盖，发际以上用无菌巾包扎，术区常规消毒铺单。
现代医药卫生11313 暴露术侧眉弓，自眶上切迹外侧缘沿眉弓向外切开皮肤至骨膜，切口至额颧角突后顺沿眉毛外侧延长切口1～115cm。为便于显露，切口内侧端常需过眶上切迹向内适当延伸，切开时为避免损伤眶上神经、血管，切至皮下即可。11314 将骨膜向额顶方向稍作剥离，暂不牵开皮肤。于切口外侧端外侧角突处顺沿骨嵴切断颞肌附着点并向外下方推开颞肌，在此处钻孔后顺沿眶缘用铣刀行垂直切割颅骨，至眶上切迹外侧缘附近将铣刀转向后上行弧行切割并渐转向外侧方与起点汇合。铣切过程中利用皮肤的可伸缩性配合铣刀行分部牵拉，以最大限度地暴露颅骨以便于铣刀的运行、切割。若额窦开放，应用骨蜡或用帽状腱膜封闭。
11315 硬膜行弧行切开，颅底侧翻起悬吊。架用显微镜，肿瘤的暴露及切除原则与经额开颅镜下操作相同。
11316 关颅时严密缝合硬膜，骨瓣用一枚直径16mm型钛钉在骨窗最高点固定，角突处骨孔拉回颞肌覆盖。1号线缝合皮下，用可吸收细线皮内缝合切口。
114 疗效评估及随访
11411 脑膜瘤切除程度按S im ps on法[6]进行分级(I～V)。
11412 手术愈后根据G OS[7]康复分级标准评定。
11413 随访6月～18月，半年后观察病人的症状体征变化并复查头颅MRI。2 结果
211 11例(100%)肿瘤全切除，其中
Ⅰ级8例(7217%),Ⅱ级2例
(1812%),Ⅲ级1例(911%)。
212 11例病人术后一周内即有不同程
度的症状改善,G OS康复分级均为Ⅴ级
(100%)。头颅MRI复查共8例(8/
11)，术区形态恢复良好，无额叶脑软
化及肿瘤复发表现。
3 讨论
311 鞍结节脑膜瘤的临床特点及常用
手术方法
鞍结节脑膜瘤通常是指起源于鞍结
节、前床突、鞍隔和蝶骨平台的脑膜
瘤，约占颅内肿瘤的4～10%[7]。手术
切除是此类肿瘤的主要方法。目前
常用的手术入路为冠状切口右额开颅。
肿瘤偏左时，也采用左额开颅；如肿瘤
社会经济较大时，也取过中线的双额开颅。通过
上抬额叶还可获得较大的颅内操作空
间。这不仅便于探查肿瘤特别是大型肿
瘤的生长范围和毗邻关系，也便于手术
中多种器械的操作(如利于C US A及微
型磨钻的使用)，而且多数专业医师已
熟悉和习惯使用该入路。这种入路明显
的缺点是创伤大、费时、脑组织暴露多
且易被挫伤，也不利于眶上神经血管及
嗅神经的保护。
312 本组手术优点及注意事项
眉额锁孔入路切口短、骨窗小、脑
组织暴露少，且脑组织及眶上神经、嗅
神经易受保护。本组中7例小型肿瘤及
1例中型肿瘤达到了全切除Ⅰ级,2例
中型达全除Ⅱ级,1例中型达全切除Ⅲ
级，肿瘤的切除程度达到了与常规额下
开颅同样的效果，但手术时间明显缩
短，术后恢复良好。术后随访时，无一
例出现眶上神经及嗅神经损害症状或额
叶脑软化等并发症。同时该切口隐藏于
眉间，因而对容貌无明显损坏。因此认
为，通过该入路中小型鞍结节脑膜
瘤，可获得微创的效果。
需要指出的是：眉弓切口虽小，但
须对切口所涉及或可能涉及的局部解
剖，如骨性标志及血管神经走行，特别
是面神经颞支的分布范围等应有很好的
掌握，切口的深浅及延长范围应避免增
加伴随损伤；本组所采用的方法中，未
切开颞肌而是将颞肌从外侧角附着处向
外下推开并在该处钻孔，以该孔为原点
铣切骨瓣，无需再在切口内侧份钻孔;
在未开窗前不宜先牵开固定切口皮肤,
而是在铣切骨瓣时，在铣刀相应运行部
位利用皮肤的可伸缩性牵拉皮肤，以保
证最大限度的骨面暴露和铣刀的顺利通
过。骨窗的铣切过程中，应使铣刀均匀
受力，匀速推进至目标位，不宜强行用
eps格式
力和随意变向，不然，铣刀很易折断。
使用本组的对应皮肤牵拉法将有助于锁
孔的顺利完成，这样就可通过较小的切
口获得理想的“锁孔”；锁孔显微外科
应以熟练的常规入路显微镜下操作为前
提，术者对锁孔手术较小的颅外操作空
间应用较好的适应能力，颅内操作要更
加稳、准、轻、巧，这些都有利于肿瘤
的顺利切除和显微技术的进一步提高;
本组用一枚钛钉在骨窗最高处固定骨
瓣，使骨瓣的固定安全、稳定、便捷、
外侧骨孔可将颞肌位回后覆盖，防止术
后出现的局部皮肤下陷，从而使整个手
术过程达到了真正的微创；通过小骨窗
使用电磨钻，视野易被阻挡,“靶点”
较难很好控制，当被肿瘤侵犯的鞍结节
或前床突需要磨除时，容易造成视神经
或颈内动脉损伤；使用C US A时，因
“锁孔”的限制而使之在操作时与显微
镜相互影响，不便于二者的同时使用。
313 评价及展望
本组手术体会：小型肿瘤与毗邻结
构如视神经、颈内动脉的关系易被观
察，且多数不形成粘连或包裹，即使有
粘连，也较易剥离，因而通过该入路对
小型肿瘤的全切较容易。但当瘤体较大
且基底侵犯较广，或颅底骨质有明显增
生、破坏，同时需要切除或进行必要的
颅底修复时，或对视神经、颈内动脉等
形成包绕需要进一步剥离时，使用该入
路将遭遇困难甚至危险。因此主张术前
应对大、中型肿瘤病人的影像资料等进
行综合评估后进行慎重选择入路。
随着显微技术的不断提高，手术设
备的不断优化以及锁孔手术技术的进一
步探索和完善，锁孔手术的优势将得以
捷飞络
进一步发挥，手术中的难点也会逐步得
以解决，它的应用范围会越来越广泛。
4 参考文献:
[1]Jho HD.Orbital roof craniotomy via an eye2
brow incision:A sim plified anterior skull
base approach[J].M inim Invas Neurosurg,
1997,40(1):91-97.
[2]C zirjak S,S zeifert G T.Surgical experience
with frontolateral craniotomy through a super2
ciliary skin incision[J].Neurosurgery,
2001,48(2):145-150.
[3]S teiger H J,Schm id-E lsaesser R,S tammer
V,et al.T rans orbital keyhole approach to
communicating artery aneurysms[J].Neu2
rosurgery,200148(2):347-352.
[4]王磊，张懋植，赵继宗.经眉弓切口眶
上小骨窗入路切除前颅窝及鞍区病变
[J].中国微侵龚神经外科杂志,2001,
6(2):92-94.
[5]万经海，李长元，李汉杰，等.锁孔手
术切除颅内肿瘤[J].中国微侵龚神经
外科杂志,2003,8(1):19-20.
[6]刘恩重.现代颅脑显微外科学[M].北
京：中国协和医科大学出版社,2003.
456-457.
信道增益
[7]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北
科学技术出版社,1997.284-285.
(收稿日期:2005-06-25)
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