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《肝癌电子杂志》2014年第1卷第2期
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发明双极电凝，它与单极电凝的区别在于取消了与患者臀部接触的无效电极，而将两个电极分别接在一把镊子的两叶片上，此镊子的两叶片之间 是绝缘的。应用时电流只经过镊子两尖端之间的组织，故所需电量大为减少，一般只需单极电凝的1/4～1/3，因而热的扩散和对邻近组织的损伤均相应的减少。然而在闭合止血过程中两尖端组织的结痂粘连使得在双极电凝的应用中增加了很多麻烦。因此人们在使用的过程中根据所遇到的问题不断进行改进，如在双极电凝上附加自动温度控制装
置，镊子尖端与自动温控制器相偶合，使电凝的温度保持在40～100℃，以避免过度电凝，用来防止电凝器械与组织的粘连。此外，双极电凝在有液体如生理盐水存在的情况下，能同样地起电凝止血作用。为避免粘连，在电凝进行时须用生理盐水冲洗以湿润创面。因此，德国贝朗医疗有限公司制造的双极电凝尖端增加了单侧通水通道，可以减少组织结痂粘连。即使这样，也只是部分减少这种结痂的机会，在此基础之上，郭剑洋[1]等将单侧水通道改为双侧水通道，可以更好地减少双极电凝尖端结痂的机会，更好地提高了闭合的有效性和安全性。随着腹腔镜肝切除技术的普及，通过腹腔镜双极电凝进行肝切除也被越来越多的医生所应用[2]。2 双极电凝的优缺点
双极电凝已广泛应用于神经外科、耳鼻喉科以及妇科手术之中，相比而言，双极电凝在肝胆外科中的
应用尚不普及。然而双极电凝在肝脏手术中，尤其是肝实质离断中却有很多优势。通过双极电凝进行推、剥、压、夹等动作可以达到暴露、止血和
双极电凝在肝切除术中的应用
松崖别业图卷刘连新，尹大龙（哈尔滨医科大学附属第一医院 肝脏外科，肝脾外科省部共建教育部重点实验室，哈尔康莱特
滨 150001）
中图分类号：R730.56 文献标识码：A 文章编号：2095-7815（2014）02-0005-03
基金项目：教育部创新团队发展计划（IRT1122）通讯作者：刘连新 Email ：liulianxin@medmail
土库曼语>马丁麦克多纳
减少术中出血仍然是肝脏外科医生不懈追求的目标，而肝实质离断又是控制肝切除术中出血的关键步骤。目前用于肝实质离断的方法众多，既有传统的钳夹法，又有精细设备的使用，如水刀、CUSA 、超声刀、双极电凝等。诸多离断方法和设备各有其优劣，不能一概而论，在不同的单位，不同的医生使用不同的设备都可达到认为理想的效果。双极电凝切肝以其高效、安全、价廉为很多肝胆外科医生认可并推广，本文仅就双极电凝在肝切除术中的应用浅谈一些体会，与同道交流。1 双极电凝概述
川子和嘟嘟
对于外科来讲，电凝止血是推动手术进步的里程碑事件。电凝用于外科止血起源很早，可以追溯到1926年Cushing 将高频电流应用于神经外科手术，从最初应用至今仍被常用的电凝方法即为大家广为熟知的单极电凝，也是我们目前最普及、最基本的手术设备。由于单极电凝需电量大，热扩散范围广，对周围组织损伤较大，促使人们不断地探索和钻研去改进这一设备。在1940年，Greenwood
刘连新，教授，博士生导师
哈尔滨医科大学附属第一医院
肝脏外科
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分离的作用，对于直径小于3～4mm的血管都可以通过双极电凝进行夹闭，无需结扎或缝合，止血效果确切。郭剑洋[1]等将改良后的双极电凝尖端插入肝实质中，尖端稍用力即可挤压少许肝组织，暴露小脉管，同时进行热凝，创面结痂组织干燥、坚韧，可直接使用剪刀离断。实现了解剖结构血管，胆管系统的广泛显露，甚至可分离、显露至段或亚段的静脉分支，从而降低了意外损伤动脉、静脉和胆管等管道的概率。双极电凝法可使肝断面较为完整，对周围血管、胆管、神经等组织热扩散少，损伤小，不易结痂，在组织中无异物残留，可以减少腹腔内感染、腹腔积液等并发症发生。由于双极镊尖 端非常细，接触面积小，更适合对微小血管的精细操作。虽然比传统钳夹法手术时间延长，但相对于联合使用CUSA和双极电凝或三刀联用，单用双极电凝离断肝实质在手术时间无明显延长，并且较传统钳夹法而言，明显减少术中出血量和降低术后并发症，安全有效[3]。在实践过程中，我们发现随着操作的熟练，双极电凝法的手术时间较前有所缩短，对于无明显肝硬化病变患者，可利用双极电凝游离肝实质同时进行良好止血。另外，从卫生经济学指标考虑，单用双极电凝离断肝实质无需购买特殊设备，只需购买一次性双极电凝镊（价格大概在200～600元），既可以减少重复使用设备交叉感染的风险，又大大节省了成本，在一定程度上缓解了患者的经济压力，特别适合其在基层医院的应用和推广。
但是，双极电凝在肝切除的过程中也存在一定的不足和尚需改进完善的地方。其一，即使是滴水双极，也不能完全防止电极镊两个尖端之间组织的结痂和粘连，而且常常将出水孔道堵塞，造成止血不确切或者无法止血的后果。其二，由于滴水双极局部高温，且从出水孔道流出液体，有引起瞬间水花迸溅的可能，甚至引起术者的热损伤。另外，由于双极镊尖端非常尖锐，可以引起肝实质或其他组织在刺入时对肝实质或管道的意外损伤。
3 应用双极电凝的注意事项
双极电凝可以将肝实质分离后暴露出实质内的管道，直径较粗的管道需要进行缝扎或结扎，而直径较
细的管道可以直接应用电极镊进行闭合止血。实验研究表明，理想的血管闭合，在病理上应表现为管壁内层胶合紧密结缔组织凝固，但仍保留纤维结构特征，过度或不足的电凝导致不能达到理想的血管闭合。理想的血管闭合应该是血管颜先从紫红变白，然后变成褐黄，管壁仍保持一定的柔韧性；血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半；血管电凝的长度为其直径的2～4倍；电凝完毕时，镊尖与血管壁不发生粘连。如果电凝过度，血管颜由褐黄变为焦黑，管壁硬而脆，血管剧烈皱缩，直径不及原来的1/3，镊尖与管壁可能发生粘连。电凝不足时，血管颜由紫红仅变为白，血管皱缩很少，血管直径未明显变小或变小后旋即又扩大，或血管电凝的长度不够。这些情况即使在微小的外力作用下，也易导致闭合的血管再次断裂出血。所以，在应用双极电凝进行血管闭合止血时，一定要根据管道的性质（动脉或静脉）、直径、位置来选择电凝的时间和模式，血管如浸泡在液体内，电凝时由于热能沿液体的散失，将会大大降低电凝效力，因此需要助手及时吸去液体，这也需要团队的默契配合。
另一方面，如电凝时发生镊尖与血管粘连，是导致止血失败的最常见原因，除因镊尖粗糙、不洁、镊尖和或血管过于干燥等原因外，它的发生主要与镊尖过细，电凝输出过大以及连续电凝时间过长有关。在对较大动脉电凝时采用阻断血流和移行递增电凝法，因为以往电凝不易成功的原因是在用一般的电凝输出时，由于大部分热能被血流带走而致电凝不足。如果加大电凝输出，又可因血管外层受热过急与镊尖发生粘连而撕破血管；阻断血流后则可采用低于一般的电凝输出，并缓慢重复加热，从而
避免了镊尖与组织的粘连，并易于达到电凝止血的要求。肝创面小的出血采用双极电凝边加压钳夹边电凝，小静脉性出血建议将双极电凝尖端直接插入出血点两头进行间断电凝操作。如血管暴露过久，表面干燥，则用常规电凝时将会发生与组织粘连等电凝过度的情况。另外，操作者的熟练程度也会影响到双极电凝的应用效果。有经验的操作者可以感觉到电极镊尖端之间的组织内是否存在有管道，管
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道的性质和直径，以及尖端的深度，这样既可以提高闭合的效果，又可以降低意外损伤的风险。4 结语
总之，与单极电凝止血相比，双极电凝在肝脏切除手术中优势明显，其止血更准确，对周围组织的损伤也较小，分离效果更好，减少患者术后并发症，并不延长手术时间，明显减轻患者的经济负担。基于双极电凝的上述优点，它已成为当前肝脏外科操作技术中一个重要的组成部分。与其他离断肝脏设备一样，双极电凝有自己的优势，也存在一些需要改进和完善的不足。只有克服目前存在的问题，我
们才能更好地发挥其优势，减少其劣势，使其在
肝切除手术中发挥更大作用。对于有经验的团队来讲，在多数合适的病例中，单独或联合应用双极电凝和其他设备进行肝脏切除，可以达到非常理想的效果，值得应用并推广。
参考文献[1] 郭剑洋，杜成友，李德卫，等．肝切除术中单用双极电凝
的临床研究[J].中华外科杂志，2014，52（7）：547-550.
[2] 王雪飞，胡明根，赵国栋，等．一种腹腔镜标准术式的探讨:
模式化腹腔镜左半肝切除术[J]．中华腔镜外科杂志（电子版），2014，7（3）：160-166．
[3] Guo JY, Li DW, Liao R, et al. Outcomes of simple saline-coupled bipolar electrocautery for hepatic resection[J]. World J
Gastroenterol ，2014，20: 8638-8645.
收稿日期：2014-07-10
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