中国中西医结合外科杂志2011年12月第17卷第6期
张鹏，田伟军，杨志强，朱理玮，王鹏志
摘要目的：探讨超声吸引刀联合超声刀在原发性肝癌手术中的应用技巧和优势。方法：回顾性将82例原发性肝癌根据应用技术分成两组，A组40例，使用超声吸引刀联合超声刀行肝切除，B组42例，常规肝切除，比较两组效果。结果： A组的术中出血量、术后引流量、术后平均住院日均少于B组(P＜0.01)，术后第1、3、7d的血ALT及术后第7d的血总胆红素均明显低于B组(P＜0.01)，术后并发症发生率与B组比较无统计学差异。结论：在原发性肝癌手术中，超声吸引刀联合超声刀能减少术中出血量、术后引流量以及术后住院时间，术后肝功能损伤轻且恢复快。
关键词：原发性肝癌；超声吸引刀；超声刀
中图分类号：R735.7文献标识码：A文章编号：1007-6948(2011)06-0559-03
doi：10.3969/j.issn.1007-6948.2011.06.002
Application of Cut-Ultrasound Aspiration Combining Ultracision-Harmonic Scalpel in Surgical Treat⁃ment of Primary Liver Cancer Zhang Peng，Tian Weijun，Yang Zhiqiang,et al.Department of General Sur⁃gery,Tianjin Medical University General Hospital,Tianjin(300052),China
Abstract:Objective To investigate the skills and advantages of the Cut-Ultrasound Aspiration(CUSA) combining Ultracision-Harmonic Scalpel(UHS)applied to the surgical treatment of primary liver cancer. Method Totally82cases with primary liver cancer were divided into two groups retrospectively;40cases were underwent hepatectomy with CUSA combining Ultracision-Harmonic Scalpel in group A,42cases were under⁃went routine hepatectomy in group B.The therapeutic effects of the two groups were compared.Results Com⁃pared with group B，group A had lower amount of operative blood loss,post-operative drainage and less average hospitalization(P＜0.01).It had significantly lower level of serum ALTs in the1st,3rd and7th days and of TBILs in the7th day(P＜0.01)，The postoperative morbidities showed no significant difference between the two groups.Conclusion The application of the Cut-Ultrasound Aspiration combining Ultracision—Harmonic Scal⁃pel can reduce the amount of operative blood loss,post-operative drainage and postoperative hospitalization,and minimize post-operative hepatic injury so to promote recovery.
Keyword:primary liver cancer;Cut—Ultrasound Aspiration;Ultracision—Harmonic Scalpel
原发性肝癌(以下简称肝癌)是常见的恶性肿瘤之一，发病率位居所有恶性肿瘤中排第6位，而死亡数在所有恶性肿瘤中排第3位。我国是肝癌高发地区，每年的新发病例占全世界新发病例的55%左右[1]。手术切除是肝癌的主要方法，目前大块肝切除的手术死亡率已降低至5％，这主要归功于麻醉和外科技术的进步，包括低中心静脉压麻醉、肝脏血流阻断以及有效的肝实质切除器械的使用和发展[2-3]。我院2008年1月—2011年1月期间应用超声吸引刀(cut-ultrasound aspiration，CUSA)联合超声刀(ultra-cision-harmonic scalpel,UHS)手术肝癌40例，与传统肝切除方法相比效果明显。1资料与方法 1.1一般资料本组共82例，回顾性按是否采用CUSA联合UHS行肝切除的方法分为两组，采用CUSA联合UHS40例(A组)，其他手术器械及方法42例(B组)，两组病例的年龄、性别、肝硬化情况、术前生化指标、肿瘤位置和大小、Child分级等资料比较均无统计学差异，具有可比性。
1.2方法A组：根据切除部位，先用UHS游离肝脏周围的韧带，用电刀在肝脏表面标记好手术边缘，再用CUSA及UHS分离肝实质，由浅层向深层进行操作。一般直径小于3mm血管和胆管，直接用UHS夹闭切断。3mm以上则先将CUSA的输出功率调到合适的大小，一般为40%左右，使刀头与管道方向平行移动，将管道周围的肝实质游离，完全显露出该管道，并将其结扎、剪断、或者使用可吸收血
天津医科大学总医院普外科（天津300052）
通信作者：田伟军,E-mail:jonathontian@163
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中国中西医结合外科杂志2011年12月第17卷第6期
管夹夹闭。重复操作直至病变肝组织切除。本组均准备肝门阻断器械，14例术中出血量多而不易控制行肝门阻断。阻断时每隔10min释放阻断钳1次，5min后再继续阻断。累积时间为10~28min。14例术中输血。切下肝标本后使用氩气刀喷凝细小血管及胆管，进行创面处理。40例中35例首次行肝癌切除术，4例为术后复发2次行肝癌切除术，1例为术后复发第3次行肝癌切除术。其中24例行解剖性肝叶或肝段切除术，16例行不规则肝叶或肝段切除术。
B组：用电刀游离肝脏周围的韧带及肝实质，在直视下充分显露肝内血管、胆管并逐一钳夹切断，直至病变肝组织被切除。常规行肝门阻断，阻断时每隔10min释放阻断钳，5min后再继续阻断。累积时间为10~38min。30例术中输血。切下肝标本后使用氩气刀喷凝细小血管及胆管，进行创面处理。42例中37例首次行肝癌切除术，5例为术后复发2次行肝癌切除术。其中27例行解剖性肝叶或肝段切除术，15例行不规则肝叶或肝段切除术。见表1。
1.3观察指标统计并比较两组术中出血量、手术时间、术后引流量、术后平均住院时间、术后ALT和总胆红素水平以及并发症发生情况。
1.4统计学分析采用SPSS17.0软件包进行统计学分析，计量资料用(x±s)表示，计量资料间两组患者手术前后ALT和TBIL变化情况比较采用方差分析，其他采用t检验，分类变量的比较采用χ2检验，以P＜0.05为显著性差异标准。
2结果
2.1一般情况两组的临床资料、肿瘤病理类型、个数、大小、位置以及肝手术切除情况，经χ2检验，P 值均＞0.05。
2.2术中出血量、手术时间、术后引流量、术后平均住院时间A组术中出血量、术后引流量以及术后平均住院时间都明显少于B组（P＜0.01）。手术时
间两组比较无统计学意义。见表2。
2.3手术前后肝功能损害及恢复情况两组肝功能损害指标ALT水平在术后第1、3d都明显升高（P＜0.05），第7d恢复至术前水平（P＞0.05），而A 组术后第1、3、7d的血ALT均明显低于B组(P＜0.01)。A组TBIL水平术后第1、3d无明显变化（P＞0.05），第7d时明显低于术前(P＜0.05)；B组术后第1、7d无明显变化（P＞0.05），第3d高于术前（P＜0.05）。A组术后第7d的血总胆红素明显低于B组(P＜0.01)。说明CUSA联合UHS应用于原发性肝癌手术对肝脏损害小并且术后恢复快。详见表3。
2.4术后并发症A组术后无严重并发症发生，均顺利出院。2例胸腔积液，1例肺部感染，1例切口感染，经对症支持均好转。无胆漏、术后出血、腹腔感染及死亡病例。B组有5例发生严重并发症，发生率为12％(5/42)。其中1例术后肝断面大出血2次手术。1例术后出血，每天200~400mL，经止血、输血、改善肝功能等处理，术后第l6d逐渐停止。1例腹腔脓肿感染，经B超引导穿刺引流及抗感染后痊愈。1例术后顽固性腹水，为右半肝及部分第Ⅰ段切除者，予以抗炎、保肝、补充白蛋白、利尿、营养支持后好转；1例术后重度胆漏，经保肝营养支持等，至术后第20d消失。1例门静脉血栓形成，经抗凝、保肝等保守后顺利出院。还有1例轻度胆漏，2例胸腔积液，2例肺部感染，2例切口感染。与A组比较无统计学差异（P＞0.05）。
手术方式
1个肝段切除2个肝段切除3个肝段切除4个肝段切除5个肝段切除合并胆囊切除术中射频消融
A组（40例）
4
13
10
11
2
10
2
B组（42例）
期刊数据库6
11
9
15
1
14
原道n70双擎s1
表1两组患者手术方式比较
A组
B组
n
40
42
术中出血量
（mL）
294±104
547±137
ept
手术时间
（min）
266±60
244±57
术后前3d日
平均引流量
(mL)
516±353
824±548
术后平均
住院时间
纪录片 华尔街
（d）
12.1±2.9
15.5±4.1
表2两组患者术中失血量、手术时间、术后前3d日平均引
流量及术后平均住院日比较(x±s)
注：与B组比较，*P＜0.01
术前
术后1d
术后3d
术后7d
ALT（U/L）
A组
47.5±13.0
263.4±104.1*△
166.3±77.3*△▽
60.3±17.2*▽▲
B组
48.4±14.4
441.7±157.5△
264.3±118.6△▽
135.1±59.8▽▲
TBIL(μmol/L)
A组
26.7±7.6
29.2±7.8
32.4±8.0
18.4±5.9*△
B组
23.7±7.7
29.3±8.7
33.3±9△
25.5±6.9▲
表3两组患者手术前后ALT和TBIL变化情况比较(x±s)
注：与B组比较，*P＜0.01；与术前比较，△P＜0.05；与术后1d比
较，▽P＜0.05；与术后3d比较，▲P＜0.05
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中国中西医结合外科杂志2011年12月第17卷第6期
3讨论
传统的肝脏切除手术如钳夹法、指捏法和刀柄分离等方法，因肝创面出血的问题，常导致手术视野显露欠佳，易导致肝内血管及胆管甚至下腔静脉撕裂伤，引起术中大出血；或者肝断面的管系结构处理欠满意，常常导致术后胆漏、出血、腹腔感染等并发症。
CUSA由振动切割、灌注和吸引3部分组成。其中空的钛管沿纵向振动，在接触肝组织时，薄壁组织被捣碎，肝组织被分离，细胞碎片经灌注的盐水冲洗后再经中空钛管吸除，同时，比较坚韧的组织如血管和胆管保留下来。它是利用超声吸引装置，依靠超声波产生的强大瞬时冲击加速度和声微流的共同作用，使半固态的肝组织、细胞破碎、乳化，同时被吸引至体外，从而达到手术目的，是肝脏外科重要的手术工具[4]。相对于普通电刀，CUSA只对周围组织造成极小的损伤。CUSA切肝最大限度地保留了剩余肝脏的肝功能，确保精准切肝，从而增加了肝癌的手术切除率。本组中A组有1例患者，
其肝脏肿瘤与下腔静脉关系密切，如果不用CUSA很难分离。
UHS的基本原理是超声频率发生器使金属探头(刀头)以超声频率(55500Hz)进行机械振荡，使组织的水分汽化，蛋白氢键断裂，细胞崩解，从而组织被切开或凝固，是一种既可凝止血又可切割的机械能手术刀。其优越性主要在于切割精度，凝血可控制。因为它能同时完成组织凝固与切割，所起止血效果要比普通电刀好。另外UHS的热损伤程度要比普通的单极、双极电凝轻，一般不会造成周围组织明显的坏死及炎症反应，因为它的热传导距离大约只有1.6mm[5]。对于直径小于5mm的血管，理论上UHS可以闭合。但是有的研究分析提示，UHS仅对直径小于3mm的血管止血效果确切，所以对更粗的血管，最好选择其他更加安全有效的方法处理[6]。除此之外，UHS术中烟雾明显少于电刀，而且患者无电流接通，避免了灼伤。
在本研究中，CUSA和UHS的优点都能充分显示出来。A组术中出血量明显少于B组，A组的术后引流量明显少于B组，表明CUSA切除肝脏肿瘤具有明显的减少术中失血、减少术后引流量的效果。但是由于时间的限制，本研究未对两组的术后肿瘤复发率和生存率随访分析。本研究还显示，A组患者的术后平均住院时间明显少于B组，为患者减轻了经济负担。
通过本研究我们发现用CUSA联合UHS切除肝脏在不行肝门血流阻断的情况下也能有效地控制出血，术者能在直视下精细地处理肝内管系结构。较之常规肝切除，更能有效保护重要血管、胆道，当遇到
解剖复杂、位置特殊的肝癌时，更适宜应用。精细的操作减少了失血和对肿瘤的挤压，可能减少患者术后肿瘤复发转移率，提高生存率[7]。
在本研究中A组40例中仅有14例肝门阻断，而B组常规肝门阻断。肝脏对缺氧十分敏感，如果在常温下对肝脏血流阻断超过20～30min，就可能引起病人的血压下降和不可逆的肝细胞死亡[8]。有专家通过多元逐步回归模型分析发现，术中是否阻断肝门是决定术后并发症发生的独立的预测指标，不阻断组的术后并发症发生率明显低于阻断组[9]。本研究中，A组术后第1、3、7d的血ALT及术后第7d 的血总胆红素均明显低于B组(P＜0.01)。
CUSA的不足之处，是可能会增加手术时间，但联合UHS后可以快速分离切割组织，并且能安全凝固直径小于3mm的血管及胆管，大为减少了结扎及缝扎的时间，弥补了CUSA的不足。总之，在原发性肝癌手术中运用CUSA联合UHS，是一种实用而且有效的技术，能提高切除率，减少术中出血量、术后引流量、术后住院时间；术后肝功能损伤轻且恢复快。
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（收稿：2011-05-08修回：2011-10-12）
（责任编辑孔棣屈振亮）
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