·述评·
DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2012.03.001
基金项目：国家传染病防治科技重大专项（2012ZX10002016）作者单位：200032上海，复旦大学附属中山医院肝癌研究所通讯作者：周俭，Email:zhou.jian@zs -hospital.sh
现代肝脏外科既包括肝切除也包括肝移植，两者相辅相成，互相促进，共同推动肝脏外科的发展。随着人们对肝脏解剖学认识的深入，现代影像学技术和术中血流阻断技术的发展，以及各种断肝止血器械的应用，使肝切除术的适应证得到很大的扩展， 手术安全性显著提高［１￣３］。仅从技术层面来讲，目前
肝切除术已做到了手术“无禁区”。肝切除技术的发展和提高为肝移植的开展奠定了基础，肝移植是现代医学技术发展的集中体现。自１９６３年Ｓｔａｒｚｌ教授完成人类第１例原位肝移植以来，肝移植的发展已经历了整整半个多世纪，肝移植技术有了突飞猛进的发展。活体肝移植、劈离式肝移植等技术也取得了较快发展并逐渐成熟。肝移植技术的发展反过来又推动肝切除术的创新和发展［４￣５］。
复杂肝脏肿瘤特别是一些累及半肝以上而需行
极限量肝切除的巨大肿瘤、解剖部位特殊，累及第一、二肝门和（或）尾状叶等的肿瘤，联合应用肝
移植相关技术进行肝切除，代表了现代肝脏外科发展的趋势和方向，既可提高肿瘤的切除率又保证了患者的安全［６￣７］。本文就肝移植技术在复杂肝脏肿瘤切除中的应用进行探讨。
一、活体肝移植相关技术的应用活体肝移植的成功，标志着肝移植技术已获得突破性飞跃。活体肝移植供肝切除术前肝脏三维重建和血管成像、肝脏体积测定，术中超声吸引刀（ｃａｖｉｔｒｏｎｕｌｔｒａｓｏｎｉｃｓｕｒｇｉｃａｌａｓｐｉｒａｔｏｒ，ＣＵＳＡ）及螺旋水刀等精细肝离断器械的应用以及肝中静脉的保护和处理等相关技术，对肝切除均有重要的借鉴价值。最少的出血、创伤和尽可能保护剩余肝的功能是各种肝切除术的基本要求。为达到上 吊耳肝移植相关技术在复杂肝脏肿瘤切除术中的应用
周俭
黄成
樊嘉
作者简介：周俭，教授，博士生导师，复旦大学附属中山医院肝外科副主任，器官
移植中心副主任。现任中国抗癌协会肝癌专业青年委员会主任委员、中华医学会肿瘤学分会肝癌学组
（筹）副组长，中华医学会肿瘤学分会青年委员，德国《癌症研究与临床肿瘤学杂志》（Journal of Cancer Research and Clinical Oncology ，JCRCO ）、《中华肝胆外科杂志》等杂志编委。在国内从事肝细胞肝癌（肝癌）临床和应用基础研究工
作20年，近年来每年主刀各种肝肿瘤切除和肝移植400余例，已积累5000余例肝切除和1000余例肝移植的临床经验；同时紧密围绕肝癌早期诊断和转移复发的分子机制及防治开展了系统的应用基础研究。国家杰出青年科学基金获得者，先后主持国家863计划、国家重大专项子课题、国家自然科学基金（3项）等省部级以上科研项目共14项。曾获国家科技进步一等奖、二等奖及上海市科技进步一等奖等。入选“上海市优秀学科带头人”、“上海市曙光学者”和“上海市医苑新星”等人才计划。以第一或通讯（含共同第一或共同通讯）作者发表论文78篇，其中近5年发表科学引文索引（science citation index ，SCI ）收录论文34篇。
述目标，在活体肝移植手术中采用的上述技术手段和方法可以在肝切除术中借鉴，尤其是复杂肝脏肿瘤的切除。这些技术手段贯穿于术前影像学评估和手术方案制定、术中肝脏出血控制、肝实质分离以及残余肝的处理等过程。
１．肝脏三维重建和血管成像：施行复杂肝脏肿瘤切除手术，除了在术前评估其可行性外，还须判断手术的安全性。肝脏解剖结构复杂，存在较多的解剖变异，一般的影像学检查难以确定。近年来，影
像学技术及计算机信息技术的飞速发展为肝脏肿瘤的术前准确定位和精准肝切除手术方案的制定提供了强有力的技术保障。多层螺旋计算机断层摄影术（ｍｕｌｔｉｓｌｉｃｅｓｐｉｒａｌｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＭＳＣＴ）的应用，实现对肝脏的快速、超薄层扫描，每层扫描的间隔最薄可以达到０．２５ｍｍ，应用三维重建技术还可以获得肝脏的血管成像，为术者提供了更为直观和立体的影像学资料［８］。肝脏的三维重建图像不仅用于评估肿瘤的解剖部位及其与肝内外主要血管、胆管的解剖关系和可能发生大出血等的危险性，而且还可以进行虚拟肝脏手术，辅助手术设计，模拟手术途径，以选择最佳的手术路径，减小手术创伤，增加复杂肝切除的手术机会［９］。在复旦大学附属中山医院肝癌研究所（肝研所），对于体积巨大或者位置特殊，如靠近第一、二肝门等处的肿瘤，我们常规做肝脏的ＭＳＣＴ进行三维重建和血管成像，在术前通过多角度立体化地“透视”肝脏的解剖结构、分析病灶及其与周围重要结构的关系，预先制定手术方案，必要时进行计算机虚拟肝切除，评估手术的安全性和效果。
２．肝脏体积的测量：肝脏体积测量不仅可以定量评价肝脏大小，还能间接反映肝功能情况，在肝功能储备评估、肝脏肿瘤手术方式选择和预后评估中均具有重要的临床应用价值。计算机断层摄影术（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴ）测量肝脏体积时扫描范围为从膈顶至肝脏下缘。扫描后勾画出每一层面肝脏的边界，由计算机计算出每一层面的面积，再将扫描层厚乘以各层面面积，即得到肝脏体积，并以下腔静脉和胆囊、肝中静脉为界（Ｃａｎｔｌｉｅ线），分别测出左、右
半肝体积，以镰状韧带、门静脉左支矢状部为界测出肝左内、外叶体积，以肝右静脉为界测出肝右前、后叶体积。通过类似的方法，还可测出肝内肿瘤的体积。
在肝研所，肝脏体积的测量和三维重建血管成像技术常常是联合进行的，通过影像学分析，我们可以在术前进行肝脏体积的精确测量，计算出全肝及拟切取的左右半肝及肿瘤的体积，计算出余肝体积的大小。同时结合吲哚氰绿（ｉｎｄｏｃｙａｎｉｎｅｇｒｅｅｎ，ＩＣＧ）试验等进行术前肝脏储备功能的评估，制定合理的手术切除范围，可大大降低因切除过多肝组织而导致术后发生肝衰竭的风险。
３．肝中静脉的保护和处理：对肝中静脉在肝脏外科中的重要性的认识始于成人活体肝移植供肝的切取［10］。根据不同情况，在供体右半肝切取术中采用保留或不保留肝中静脉的术式。术中肝中静脉的正确处理，是成人活体肝移植供肝切取手术成功的关键步骤，也是影响整个活体肝移植成败的重要环节。在活体肝移植的供肝切取过程中，可利用术中超声检查判断肝中静脉的走向，准确地选择切除平面，减少主要血管的损伤，最大程度地保证供体的安全。
肝中静脉保护和处理技术的开展及成熟应用，也推动了肝切除术的进步［10］。以肝中静脉为解剖标志并暴露其行程的半肝切除术代表了现代肝脏外科的重要进步。在施行左右半肝或者肝中叶的复杂肝切除手术过程中，应用术中超声不仅可以明确肝中静脉具体走行及其距肝表面的深度，更重要的是通
过超声检查判断肿瘤与肝中静脉的关系，了解肝中静脉有否受累或挤压，进一步判断是否需要联合切除肝中静脉或确定保护肝中静脉的措施。在一些必须保留肝中静脉的手术中，肿瘤切除后，还需要判断肝中静脉的回流是否通畅，以确保肝脏血液回流，最大限度保护残余肝的功能［１１］。
肝中静脉及其主要分支的重建是活体肝移植常采用的技术。当肝切除术后残余肝的储备功能处于临界状态时，该技术对确保全部残余肝的有效血供和静脉流出道通畅至关重要，这也是手术成败的关键。
视在功率
４．精细切肝器械的应用：肝切除断面的处理与切肝器械及断面管道结构的处理方式有关。肝断面处理方式不当，易导致切除术中、术后出血和胆漏等并发症。理想的切肝器械不仅具有切割、分离、止血、吸引等功能，而且具有止血效果好、切割速度快、组织损伤小等优点。随着外科手术器械的发展，一些精细的切肝器械亦应用到活体肝移植中［１２￣１３］。ＣＵＳＡ、超声止血刀、螺旋水刀、ＴｉｓｓｕｅＬｉｎｋ电刀等精细肝实质离断器械可有效地减少活体肝移植供肝切取术中肝断面的出血，甚至可做到在不阻断入肝血流的情况下行无血肝脏切除术［１４￣１７］。
目前ＣＵＳＡ、超声止血刀、螺旋水刀、ＴｉｓｓｕｅＬｉｎｋ等新型的手术器械也陆续应用于常规的肝切除。在复杂肝切除术中应用ＣＵＳＡ具有以下优点：（１）可以解剖与分离出细小的血管，精准处理血管，显著减少术中出血量和输血量；（２）最大限度地保留残余肝的功能；（３）ＣＵＳＡ对于断面两侧肝脏的损伤均较少，且有利于保留重要的血管和胆管。其他如超声止血刀、螺旋水刀、
ＴｉｓｓｕｅＬｉｎｋ等器械均有各自不同的特点及使用技巧。了解和掌握各种器械的特点，合理选择及联合应用各种断肝器械，可大大提高复杂肝切除术的精准性和安全性［１４￣１７］。
二、肝门部的精细解剖
在肝研所，一半以上的肝细胞肝癌（肝癌）肝移植患者经历过多次手术切除、经皮穿刺肝动脉化疗栓塞和（或）放射（放疗）等综合，增加了肝移植病肝切除的难度，胃肠道与肝脏、肝脏与膈肌存在广泛致密性粘连的患者尤其明显。第一肝门处肝动脉、门静脉和胆道的精细解剖及第二肝门处肝静脉和下腔静脉的游离和各种解剖变异的判断，这些都需要术者具备丰富的肝脏解剖学知识和精细操作的临床经验。
规则性肝切除术中往往需要处理肝门部病侧入肝血流，切肝前先解剖第一肝门，分离出病侧的肝动脉、门静脉，而避免影响健侧肝脏的血液循环。一些肝门部的复杂肿瘤肝切除为明确肿瘤和重要管道的关系，首先需要分离出肝门部的重要血管和胆管。肝移植术中积累的这些经验为复杂肝脏肿瘤切除术中肝动脉、门静脉和胆管的分离提供了技术支持。
三、全肝或肝静脉血流阻断技术
当肿瘤位于肝脏中央或靠近、累及下腔静脉及肝静脉时，这类肝脏手术的主要危险是撕裂肝后下腔静
脉或肝静脉而导致的大出血和空气栓塞。此类手术往往需要应用全肝血流阻断或肝静脉阻断技术［１８￣２０］。全肝血流阻断要求同时阻断第一肝门和下腔静脉，术野基本可以达到无血。全肝血流阻断后可以造成显著的血流动力学变化，部分患者不能耐受。近年来出现的静脉血流阻断可以减少术中肝静脉撕裂引起的大出血和空气栓塞，其可行性和安全性较好。肝静脉血流阻断在复杂肝脏肿瘤切除术中应用较广，具有以下优点：（１）可以较好地控制肝静脉损伤造成的出血，联合第一肝门入肝血流阻断可以达到全肝血流阻断控制出血的效果；（２）根据所切除肿瘤的位置可阻断相应的肝静脉，从而可以部分
阻断肝血流，减少对肝功能的损害；（３）由于没有阻断下腔静脉，有利于行间歇性肝血流阻断，避免了全肝血流阻断后引起的显著的血流动力学变化。缺点是解剖难度较大，可能会在切肝前损伤肝静脉或健侧的肝静脉。在一些特殊情况下，术者可以在不充分游离左右半肝韧带的情况下，仅仅游离肝镰状韧带和左右冠状韧带，通过手指的钝性分离，可以在２～５ｍｉｎ内快速游离肝上下腔静脉周围的韧带而阻断肝上下腔静脉。以上操作均需要术者熟练掌握肝后下腔静脉解剖和分离阻断技术。肝移植病肝切除过程中积累的肝后下腔静脉游离和阻断技术经验可以借鉴于肝切除中。
丰富的活体肝移植经验使我们对肝静脉走向、粗细、与腔静脉的关系更加了解。肝切除术前通过计算机断层摄影血管造影术（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ）或磁共振血管造影术（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＭＲＡ）乙烯基三乙氧基硅烷
等可以了解肝静脉的分型及其与肿瘤之间的关系。在行右半肝切除时，如已完全阻断了右半肝的入肝血流，可先阻断肝右静脉血流，在无血状态下切除右肝，以避免切肝过程中脱落的肿瘤细胞经肝右静脉回流入血。
四、血管重建术
门静脉、肝动脉受累是肝门部肝癌无法切除的主要原因。但随着近十年外科技术的进步，外科理念的不断更新，肝门部肝癌的策略及手术也趋向积极。肝移植经验和技术的积累，使得肝门部门静脉和肝动脉的切除和重建在技术上已经比较成熟。在肝研所，门静脉和肝动脉的切除与重建在肝门部肝癌的手术中已屡见不鲜。联合实施门静脉和肝动脉的切除与重建可明显提高此类患者的肿瘤切除率和生存期。
门静脉切除后的重建，成功的关键在于切除前的设计，对肝侧门静脉可按口径差异的程度来选择“斜型”、“纵型”或“楔型”等切开的方式。按照肝移植门静脉血管吻合的原则，行门静脉血管端端吻合时，一般采用５￣０血管缝线连续缝合，不可将血管外膜卷入内腔，最后打结时要保留３～５ｍｍ生长因子（ｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ），以防引起门静脉的狭窄，同时要防止门静脉扭转［２１］。
肝动脉切除大都是左侧肝切除联合肝右动脉的切除重建。临床上进行肝脏肿瘤切除过程中应避免过分牵拉，一方面防止血管内膜撕裂，另一方面也避免了包括血管外膜在内的周围组织卷入血管内腔。
吻合肝动脉要避免扭转与折叠，要求吻合的两根血管的直径尽量匹配，另外吻合时血管有一定的紧张度。术者一般在放大镜下采用７￣０或８￣０血管缝线连续缝合，若血管管径较细时采用间断缝合；吻合时避免剥离过多的血管外膜，防止镊子损伤血管内膜和内膜向腔内反折。
总之，在现代肝脏外科时代，肝移植手术中的很多技术已被广泛地“移植”到常规肝脏切除术中，特别是复杂肝脏肿瘤切除。肝移植过程中的一系列技术，包括术前三维重建血管成像和肝脏体积的精确测量、全肝血流阻断、新型断肝器械在肝实质离断中的应用、血管重建技术等，这些技术为复杂肝切除术的施行提供了理论和技术上的支持，扩大了手术的适应证，提高了手术的安全性，推动了肝脏外科的进步。
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（收稿日期：2012-08-17）
上海建通
（本文编辑：杨扬）
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