吕宋岛>四川省工商行政管理局精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念（董家鸿、黄志强） 精准肝切除——21世纪肝脏外科新理念
解放军总医院肝胆外科 董家鸿 黄志强
肝切除术的历史演进
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犬儒派 德国外科医生Langenbuch于1888年成功完成世界首例择期肝脏切除术，标志着肝脏外科的诞生。在肝脏外科发展的初期，由于对肝脏解剖和功能认知的缺乏，肝切除术只限于肝脏边缘的小块楔形切除。由于缺乏有效的止血措施，肝切除术的死亡率极高，直到1908年Pringle创用暂时性阻断肝蒂的止血手法，肝切除术中大量出血问题逐步得到缓解。
20世纪中叶，对肝内管道的铸型研究揭开了肝脏解剖的神秘面纱，肝脏外科从此告别盲目肝切除，遵循肝脏内部解剖结构的规则性肝叶切除术应运而生并广泛应用。然而，受制于
80％以上肝癌患者伴有肝硬化的现实以及缺乏评估肝脏储备功能的可靠方法。20世纪60年代以后，以保留更多剩余肝实质和减少术后肝衰竭为目标的不规则局部肝切除术又复而成为肝脏切除的流行术式。
20世纪80年代，随着肝脏功能解剖、肝脏病理学进展和现代解剖影像技术的支持，肝段切除术登上了外科学舞台。这种既能有效清除肝脏病灶，又能保留较多功能性肝组织的术式，从解剖学和病理学两个层面提升了肝切除术的精度和效度[4]。 20世纪90年代，受益于现代医学影像技术的持续进步、肝脏储备功能评估和肝脏体积术前测算方法的应用、肝脏血流控制技术的日趋完善、肝脏外科手术技术的创新和改进，特别是在同种异体肝移植和活体肝移植术的带动下，现代肝脏外科进入了飞速发展时代。随着巨大肝脏肿瘤的极量肝切除、危险区域肝肿瘤的切除、联合血管切除重建的肝切除、离体肝切除等高难度肝切除手术的相继成功，肝脏切除的技术“禁区”已不复存在。 半个世纪以来，随着肝切除技术的进步，肝切除的安全性和手术效果得到了显著提高[5]。肝切除术的围手术期死亡率已由20世纪70年代的20%下降到90年代的3%以下，甚至有连续1000例以上大宗肝切除病例零死亡的报道[6]。具有标志性意义的肝癌切除术5年生
存率由20世纪70年代的约16%提升至90年代的40%～50%。然而，肝切除术的手术安全性和对肝脏疾病的总体效果仍有待进一步提高。梁晓声
精准肝切除理念的形成
20世纪后期肝脏外科学的辉煌成就诱导外科医生以追求手术数量和挑战肝切除极限和禁区为时尚和荣耀。然而人文医学和循证医学的兴起，迫使我们不得不重新审视以往的“业绩”。以疾病为中心和技术至上的生物医疗模式正在被以患者为中心的综合医疗模式所替代，只有符合人文精神的循证决策和微创化手术才能代表21世纪的现代外科，对患者整体健康和生命内在质量的关怀成为外科的新理念和新标准[7-8]。单纯追求手术的物理效果不再是外科手术的终极目标，对手术质量的评价已由过去片面强调彻底清除病灶转向“最小创伤侵袭、最大脏器保护和最佳康复效果”的多维角度综合考量，从而导致传统经验外科模式向着现代精准外科模式的悄然转变。
精准外科理念在肝脏外科的演绎突出体现为精准肝切除。近年来，精准肝切除这一名词用于对肝切除手术技术方法的描述偶见于国内外文献报道[9]，但是关于精准肝切除的概念及其内涵迄今尚无论述。精准肝切除是在新世纪人文医学和循证医学兴起的背景下，依
托当前高度发达的生物医学和信息科学技术支撑而形成的一种全新的肝脏外科理念和技术体系，旨在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。精准肝切除不是特指某种高端外科手术技术，也并非一个普适于所有病例的标准肝切除术式；而是针对不同病情的个体病例，在高精度和高效度标准的要求下，一系列现代科学理论和技术与传统外科方法在肝脏外科中的综合优化应用。精准肝切除的理念和技术涵盖以手术为核心内容的外科全过程，包括术前评估、手术规划、术中操作和术后管理。
精准肝切除的理论基础
外科学的发展高度取决于医学理论的创新和观念的演变，精准肝切除以对肝脏解剖结构、生理功能和病理特征的现代认识为理论基础。
肝脏解剖的复杂性在于肝脏存在肝动脉、门静脉、胆管和肝静脉等四组彼此交织的脉管系统。对肝脏功能性分段和肝内管道结构区段性分布规律及其变异特点的充分认识，为以解剖性肝脏手术为特征的精准肝切除奠定了解剖学理论基础。
肝脏强大的代偿和再生潜能是肝切除的生理学基础[10]。正常肝脏可以耐受70%～80%体积的肝切除，且剩余肝脏能够迅速再生恢复到原本稳定的肝脏体积；当存在肝炎、肝硬化、脂肪肝、化疗后等急性或慢性肝实质损害时，肝脏代偿和再生潜能受损，肝脏所能耐受的切除量随之下降。精准肝切除需要根据个体肝脏的不同病理状态精确评估肝脏储备功能和再生能力，准确掌控肝切除安全限量。
2010江苏数学 对各种肝脏病的疾病本质、病理特征和分期的研究进展，为合理选择肝切除范围和术式提供了依据。肝细胞癌和肝脏转移癌呈沿肝段门静脉分支在荷瘤肝段内播散的特征，而肝胆管结石病具有沿病变胆管树在肝内区段性分布的特征，这就决定了解剖性肝段切除术是上述病变的理想术式[11]。
肝切除术中常需要阻断肝脏血流以控制出血，肝血流阻断方案的设计受到阻断肝脏血流所造成的肝组织缺血再灌注损伤的影响。传统观念认为常温下持续肝脏血流阻断的安全时限是15～20 min。近年来临床和动物实验研究资料提示正常肝脏在常温下可以耐受60～90 min的持续血流阻断[12]；间歇性肝血流阻断可以将累积血流阻断安全时限延长到2 h以上；肝脏血管隔离加冷灌注可以进一步显著延长肝脏耐受缺血的时间。关于肝脏耐受血流阻断时限的新发现为肝切除术中合理设计肝脏血流阻断方案提供了理论依据。
随着生物医学科学的蓬勃发展以及循证医学、人文医学的兴起，外科学理念发生了深刻变革，“以最小创伤获取最佳康复”已成为现代外科追求的目标，正是这一革新理念推动着传统经验外科模式向现代精准外科（precise surgery）模式的转变[1-3]。随着世纪交替和信息时代的来临，肝脏外科借助现代科学技术平台跨入精准肝切除（precise liver resection）时代。
精准肝切除的技术支撑
精准肝切除的创新理念必须依托当前高度发达的现代科学技术的支撑才能转化为现实。现代医学影像技术为肝脏外科医生透视肝内解剖结构和病灶形态增添了一只慧眼。超声、CT、MRI等多种影像检查手段的综合应用能够精确评估肝脏病变范围、恶性肿瘤分期和良性病变分型，同时准确了解肝内复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻关系，从而为肝脏病灶可切除性的判断、手术适应证的选择和手术方案的设计提供重要依据。最近，先进的IT技术与现代医学影像技术及外科手术学融合而形成的数字化外科技术开始应用于外科临床[13]。利用数字外科技术平台，可以将个体的肝脏断层图像数据重建成数字化三维可视化肝脏模型，进而对肝脏解剖结构和病变形态特征进行精确定量分析，并结合虚拟现实技术进行虚拟肝切除和手术规划。
过去，对肝脏储备功能评估只能依靠Child分级等粗略的半定量方法，对预留肝脏体积的评估是术前借助CT/MRI影像粗略估算和术中对肝脏实体的大体目测。近年来，肝功能定量检测方法吲哚菁绿排泄试验（ICG）结合常规肝脏生化检查以及Child分级，成为综合评定肝脏储备功能的主要标准。肝储备功能评估结合计算机辅助的肝体积精确测量，为确定肝切除安全限量和适当肝切除范围提供了可靠依据[14]。
目前，针对肝切除术中出血已经形成了一系列成熟的处理方法[15]。由于肝段和肝叶之间的解剖间隙存在乏血管区，按照肝脏的解剖间隙离断肝实质有助于减少肝切除术中出血。应用CUSA、超声止血刀、水刀、TissueLink等精细肝实质离断器械也可有效减少肝切除出血，甚至做到在不阻断入肝血流下的无血肝脏切除。Pringle手法仍是目前肝切除术中最常用而有效的暂时性入肝血流阻断方法，为了减轻肝脏的缺血再灌注损伤目前一般采用间歇性Pringle手法。与Pringle手法相比，选择性半肝血流阻断可显著减轻肝脏缺血再灌流损害，对于伴有肝功能损害或预留肝脏功能性体积较小的肝切除患者尤具实用价值[16]。
微创外科理念和技术在肝脏外科领域的广泛渗透，促使减免剩余肝脏损伤并控制全身性创伤反应成为现代肝脏外科准则[3]。旨在局部、全身、心理和精神等各个层面减少肝切
除造成的创伤效应总和的微创化策略与技术手段，包括减少手术入路创伤、控制术中出血和输血、保持剩余肝脏结构完整、减少剩余肝脏缺血再灌注损伤、围手术期快速康复外科处理等已成为精准肝切除的核心内容。
腹腔镜肝切除与开腹肝切除相比，具有入路微创的优势，但其肝切除范围和精度受到一定限制。机器人辅助的腹腔镜肝切除依靠高分辨率的全景三维图像处理系统和灵活的机械臂，能在狭小空间内清晰而精确地进行组织定位和器械操作，克服了常规腹腔镜器械甚至人体的生理局限，使腹腔镜肝切除手术操作的精确性大幅提高，为跨越腹腔镜肝切除与开腹肝切除术之间的鸿沟，实现腹腔镜下精准肝切除开辟了道路。
精准肝切除的外科策略
肝切除手术的理想目标是有效性、手术安全性和干预微创化的统一。肝切除手术的有效性在于彻底清除目标病灶，安全性在于剩余肝脏功能充分代偿，微创化要求以最小的创伤代价完成安全而有效的手术，三者之间是密切联系又彼此制约的复杂关系。切除足够大范围肝脏以彻底去除目标病灶的病理学要求与最大化保留足够剩余功能性肝脏的生理学原则之间存在矛盾冲突。肝切除术本身是一把通过造成创伤而治愈肝脏疾病的“双刃剑”，
安全有效治愈疾病的要求与手术创伤侵袭的风险之间也存在着矛盾。在获取最佳康复效果的目标下如何实现彻底去除病灶、最大肝脏保护和最小创伤侵袭三者的统一是精准肝切除的核心策略。
一、彻底清除目标病灶的策略
彻底清除目标病灶是实现精准肝切除最佳康复效果的前提。目标病灶是指在其切除后能消除症状和治愈疾病的全部或局部要害病变。例如针对巨大单纯性肝囊肿，只需切除突向肝脏表面足够大的囊肿壁即可达到彻底缓解症状和消除囊肿的目的。针对肝脏良性肿瘤只需沿肿瘤边缘完整切除病灶，而对于具有浸润转移特性的肝脏恶性肿瘤则须同时切除可能被肿瘤浸润的癌周肝组织。
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