【适应症】
聚合mdi1.原发性或复发性神经上皮肿瘤（星形细胞瘤、髓母细胞瘤、毛细胞胶质瘤和室管膜瘤等）、血管母细胞瘤和转移瘤等。
2.病人全身状况可耐受手术，且征得病人和家属同意的情况下，应积极手术。 【禁忌症】
1.病人全身状况不能耐受手术。
2.多发性血管母细胞瘤或转移瘤，如病灶体积较小，占位效应不显著者，手术应慎重考虑。也可以选择放射外科等措施。
3.髓母细胞瘤沿蛛网膜下腔弥漫性播散者，手术应慎重考虑。
4.病人和家属拒绝手术者。
【术前准备】
1.复习影像学资料，包括MRI，CT，确定病灶的影像学特征：⑴弥漫性（不手术或活检）；⑵局灶性（手术）；⑶囊性成分；⑷是否合并阻塞性脑积水；⑸确定病灶位于小脑蚓上部、下部、还是小脑半球；
⑸注意MRI影像上病灶周围脑水肿程度以及强化类型；⑹注意CT和MRI平扫影像上病灶是否有出血和钙化改变；⑺鉴别肿瘤复发性强化灶和放射性坏死强化灶，可以考虑应用特殊的影像学方法检测强化灶的代谢活性（例如，PET、MRS或MRI灌注成像等）；⑻对于病变表现
为弥漫性非强化灶的患者，可以考虑采用其他替代性诊断技术（例如，MR波谱分析）
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2.对于存在严重脑水或脑积水者，术前可给予脱水或脑室里管外引流或三脑室造瘘（有条件者）。
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3.术前30min静脉给予抗生素。
4.术前静脉注射甲泼尼龙40mg或地塞米松10mg。
5.坐位手术者，心前区多普勒超声和呼吸末CO2浓度检测，以诊断空气栓塞；自颈内静脉或锁骨下静脉留置中心静脉导管，以备空气栓塞发生时抽取右心房内的气体。
6.持续监测动脉血压。
7.过度通气，维持PCO2=25~30mmHg。
【操作方法及程序】
1.患者俯卧位或坐位；如肿瘤位于小脑半球外侧，可取侧卧位。
2.头架固定头位，常规消毒铺巾。
3.头皮切口和骨窗小脑蚓部肿瘤或小脑半球近中线的肿瘤常采用枕下正中直切口，沿枕下正中切开皮肤和形成骨窗。如肿瘤位于一侧小脑半球，可采用旁正中直切口或倒钩切口作单侧皮瓣。由于病人多合并有阻塞性脑积水，手术开始时常需作一侧脑室后角或三角区穿刺，留置硅胶管以引流脑脊液。手术结束时，可酌情保留至术后3~5d拔除。
4.肿瘤切除：剪开硬膜，开放枕大池，进一步下降后颅窝压力。
若肿瘤未侵及脑表面，可根据下列征象和方法寻肿瘤：小脑局部膨隆，表面脑纹增宽和脑沟变浅，可有粗大血管；扪诊其下有异常感；病变一侧小脑扁桃体较对侧更低；脑针刺入法探测。
⑴对于囊性胶质瘤，可以先穿刺抽吸囊液缓解占位效应，再分块切除囊壁肿瘤；⑵皮层切口应沿小脑蚓部长轴或平行脑沟长轴，避免不必要的出血；⑶肿瘤内减压：在自动牵开器的帮助下，用吸引器、
息肉钳、CUSA或激光刀，自中央向周边分块切除肿瘤；⑷肿瘤中央减压后，有滴水双极沿肿瘤边缘的软脑膜带切除肿瘤，并用脑棉片垫开；⑸对于累计第四脑室的小脑蚓部肿瘤，宜从肿瘤下极和两侧开始，逐步向上方进行，寻到第四脑室，并在其底部铺以棉片，既可保护脑干，又可做为解剖定位标志。按此方法，可逐步把长到导水管开口的肿瘤切除，打通脑脊液循环；⑹术中送冰冻切片明确病理诊断。
7.髓母细胞瘤易循蛛网膜下腔随脑脊液播散，术中需以脑棉隔离手术创面。
8.囊性血管母细胞瘤只需完整摘除囊腔内的瘤结节，不需切除囊壁；实质性血管母细胞瘤严禁分块切除，必须先逐一电凝切断肿瘤表面迂曲盘绕的供血动脉，然后分离肿瘤包膜，最后阻断肿瘤回流静脉，完整切除肿瘤。
9.手术野止血可以采用双极电凝、止血纱布、明胶海绵。
10.止血满意后，用生理盐水灌满手术野。
11.根据具体情况严密缝合或扩大缝合硬脑膜，或开放不缝合硬脑膜。严密缝合硬脑膜。
12.关颅硬脑膜外置硅胶管接负压引流。切口两旁肌肉与肌筋膜需严密缝合，以防术后脑脊液漏。分别缝合皮下和头皮切口。
13.术后对于高级别肿瘤以及复发肿瘤，术后第一天开始皮质醇激素递减至停，缓慢撤药。对于低级别胶质瘤，术后第一天开始短期的皮质醇激素递减至停。持续应用抗生素24小时。术后72小时内复查MRI平扫和增强了解肿瘤切除情况以及作为判断术后放、化疗疗效的依据。
【注意事项】
1.小脑组织牵拉宜轻柔。
2.术中注意控制静脉窦以及颅骨板障出血，防止并发空气栓赛。这一点对于坐位手术尤其重要。
3.术中如开放第四脑室，需注意避免血液流入阻塞导水管，并发阻塞性脑积水。术前已有脑积水者，或肿瘤大部切除后，脑脊液循环仍有梗阻者，需先行脑室外引流。
4.术后注意观察呼吸、心律和血压。坐位手术者，术后维持半坐位，24h后改平卧位。
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【并发症】
1.空气栓塞易发于坐位手术。其他体位手术中只要头部术野高于心脏水平面，也可发生。表现呼吸末CO2浓度下降，心前区多普勒超声监测出现机械样杂音，动脉血压骤降。处理：⑴降低患者头位，
30˚或低于水平位；⑵寻并封闭静脉破口，或立即关闭手术切口；
⑶压迫双侧或右侧颈静脉；⑷患者左侧躯体降低，将气体局限于右心房；⑸通过中心静脉导管抽取右心房内的气体；⑹吸入100%的O2；
⑺停止吸入NO；⑻系统升压扩容。
2.脑挫伤、脑水肿或脑内血肿。
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5.伤口感染。
6.气颅。
7.阻塞性脑积水。
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