伤寒论——大青龙汤
原文用法与原方用量】太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉润[1]，此为逆也。(伤寒论：38)大青龙汤方麻黄六两(去节)桂枝二两(去皮)甘草二两(炙)杏仁四十枚(去皮尖)生姜三两(切)大枣十枚[2](擘)石膏如鸡子大(碎)上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉[3]粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。
注释：
[1] 筋惕肉润：指筋肉跳动。惕(ti， 音替) ；润(shun， 音舜) ， 跳动。
[2]大枣十枚：《金匮要略》为大枣十二枚。另外，方后语稍有差异。
[3]温粉：即古时用来扑身止汗的粉剂，孙思邈《备急千金要方》载温粉方为：煅牡蛎、生黄芪各三钱，粳米粉一两，共研细末，和匀，以疏绢包裹，扑于肌肤，汗出自止。
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【功效配伍】大青龙汤发散风寒，清解郁热。本方由麻黄汤倍用麻黄，减杏仁量，加石膏、生姜、大枣组成。方中重用麻黄六两配桂枝、生姜辛温峻汗，以开腠理而散风寒及郁热；杏仁宣肺利气；石膏辛寒清内热而除烦躁，与麻黄为伍，可透发郁热，并能发越水饮；炙甘草、大枣调理中焦，以资汗源，并兼制石膏寒凉伤中。七味相合，共奏解表清里之功。本方麻黄、桂枝、生姜合用，发汗峻猛之力，独冠方，但因内热已生，故须配以石膏，寒温互用，升降合度，使外寒得散，内热得清，犹如“龙升雨降”，故喻以大青龙命方。如喻嘉言《尚论篇》云：“解肌兼发汗，而取义于青龙者，龙升而云兴，云兴而雨降，郁热顿除，烦躁乃解，匪龙之为灵，何以得此乎?”本方配伍之精髓，凸显于麻黄与石膏两味药，即将辛温发散与清热降逆药合用，以治表寒内热。 上七味药，先煮麻黄去上沫，纳入诸药煎煮，温服，取微汗，停后服。如果服药后汗出不止者，则用温粉外敷，以敛汗固表。本方服药仍以微汗邪解为佳，不可令大汗出；且得汗即止，不可过剂，否则将汗多亡阳，遂见体虚、恶风、烦躁、不得眠等症。
【方证论治辨析】大青龙汤治伤寒表实，兼内热烦躁证。症见太阳中风，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁，脉浮紧。
太阳中风，实为太阳伤寒。太阳病感受风寒，出现发热恶寒，身疼痛，无汗，脉浮紧，是因风寒外束，卫气被遏，营阴郁滞，此乃典型的太阳伤寒表实证。一般表实证无烦躁，今却见烦躁，是有内热邪气存在。烦躁与不汗出并见，反映内热的形成与不汗出密切相关，即烦躁源于里热，里热源于体表无汗，无汗则阳郁而化热。因此，不汗出而烦躁是本证辨证要点。此属表寒里热，表里同病，故用大青龙汤外解风寒表邪，内清阳气遏郁之内热。 大青龙汤发汗力猛，只能用于外感风寒，里有郁热的表里俱实证；若脉微弱，汗出恶风，表里俱虚者当禁用，用之必大汗出而阳虚，甚至大汗亡阳，阳亡而肌肤、经筋失之阳气煦养，则见手足逆冷，筋肉眶动。
【原文】伤寒脉浮缓，身不疼，但重[1]，乍有轻时[2]，无少阴证者，大青龙汤发之[3]。(伤寒论：39)注释：
[1]但重：指身体只有沉重的感觉。
[2]乍有轻时：指身重一会儿有所减轻。乍，即一会儿。
[3]发之：指发散风寒。
伤寒表寒内热证，不汗出而烦躁为必见症，若感邪较轻，正邪交争势缓，伴见身不痛而沉重，脉不浮紧而浮缓，且乍有轻时，排除少阴虚寒证，仍可用大青龙汤发之，即解表清里。少阴病身重，是气血虚衰，阴寒内盛，故身重无休止时，虽有烦躁，但与舌淡、小便清白、四肢厥冷、下利清谷、脉微细等症并见。大青龙汤证之身重，是风寒束表，汗不得出，阳气时通时不通，里有郁热，故身重且乍有轻时，并以不汗出而烦躁为特有症。
【原文】病溢饮者，当发其汗，大青龙汤[1]主之，小青龙汤[2]亦主之。(金匮痰饮：23)注释：
大青龙汤治溢饮。症见身体疼痛而沉重，或四肢关节疼痛，无汗。
网管监控系统溢饮病在体表肌腠，关乎脾、肺两脏。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”《素问·脉要精微论》云：“溢饮者，渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。”溢饮是饮停于中，脾不及运化，饮邪逐渐由中向肌表四肢浸润泛溢，欲从汗解，或因腠理致密，汗不得出，水饮不能宣散，则留滞于肌表
四肢；或因风寒束表，毛窍闭塞，阳气痹阻，水饮郁滞不得外解，故身体疼痛而沉重，或见四肢关节疼痛。本证为水饮寒邪郁滞于表，阳气郁遏于里而化热，故亦可伴见不汗出而烦躁等症。大青龙汤发汗解表，发越水饮郁热，表里俱治，与溢饮表有水饮寒邪，内有水饮郁热之证甚为相合。
【用方思路】大青龙汤为发汗峻剂，临证应确诊为风寒表实重证，且兼有内热，症见不汗出而烦躁，方可应用，并应严格掌握剂量，注意观察用药后的病情变化，若见体表有微汗出，即停止服药。大青龙汤《伤寒论》用于治伤寒表实兼有内热，《金匮要略》用于治溢饮，二者表寒里热的病机基本相同，但前者突出风寒束表，后者突出饮邪遏郁肌腠。本方临床用于感冒、急慢性支气管炎、哮喘、暑热无汗、汗腺闭塞症、风湿性关节炎等疾病。
【医案举例】(1)余无言医案：邓某，身体素壮，时值夏令酷热，晚间当门而卧，迎风纳凉，午夜梦酣，渐转凉爽，夜深觉寒而醒，人室裹毯再寝。俄而寒热大作，热多寒少，头痛如劈，百节如被杖，壮热无汗，渐至烦躁不安，目赤，口干，气急而喘。脉洪大而浮紧。此夏令伤寒已化烦躁之大青龙汤证，为书大青龙汤一方治之。处方：生麻黄12g，川
桂枝12g，生石膏120g，杏仁泥12g，炙甘草9g，生姜9g，鲜竹叶15g(原方有大枣，去之，易以竹叶)。科尔曼
服昨方，汗出甚畅，湿及衣被，约半小时，渐渐汗少，高热已退，诸症爽然若失。又为处一清理余邪之方，兼通大便，其病果瘥。[余瀛鳌.射水余无言医案.江苏中医，1959，(5)：16.](2)
刘渡舟医案：某女，32岁。两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举。经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力，诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绛，苔白。此乃水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝的溢饮证。虽然经过多次，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。处方：麻黄10g，桂枝6g，生石膏6g，杏仁10g，生姜10g，大枣10枚，炙甘草6g。服药1剂，得汗出而解。[刘渡舟.经方临证指南.天津：天津科学技术出版社，1993：25.]
宋道原老先生大青龙失误案赏析！钴盐
1929年春假，随族人同居由沪至屏风山。有雷某之子，年20岁，患病甚重。其父代诉：初
因劳作往返，抵家热甚，遂用井水淋浴，拂晓即发寒热。年事方壮，不以为意，二天犹不退，虽经治仍日甚一日。是时，其妻携扶出室，为之易衣，但病人云冷甚，坚拒去被，语声高亢，欲饮冷茶。又见患者虽委顿，但面缘缘正赤，目光炯炯有神，唇局燥焦破裂，上有血迹。问：衄乎?其妻答：齿鼻均有血，前天才开始，量并不多。试令张口，腥热之气喷人，服间亦有血迹，舌质红，苔灰白干燥。脉浮数，一息六至以上。按其胸腹，皮肤干燥，抚之热如炙，腹柔软．遍寻无痛处，脾可触及。小搜赤热．六天来大便共两次，黄不黑。腹诊之顷，时时路缩，口亦为凛。问：曾出过汗否?曰：病至今日，从未出汗，故乘热给药，希能出些汗把热退去，但吃药后只觉烦热难过，汗则丝毫没有。余始以为大青龙汤证。然患者有衄之一症，是否血热?继思之：舌质不绝，神识不昏，末见斑疹，加以大渴喜冷饮，显然邪尚在气而末入血。既末入血，则致助之由，仍系《伤寒论》所谓剧者必顺者阳气重。乃书案云：热为寒困，欲透末由，愈郁愈炽，阳气重故助。大渴引饮喜冷，神清舌不绛，未涉营血分，犹可辛温透汗。盖表之严寒不解，里之炽热不除也，然气热已经瀰漫，焦头烂额堪虞，势非略参辛凉不可。大青龙场主之：麻黄六钱，桂枝二钱，生石膏八钱，杏仁五钱，甘草二钱。一剂。
书毕，觉病情虽延一周，但正年壮，病机与方药无间，其效可必。乃嘱其父曰：服后能得
汗，则热亦可随之而退。此时舟人催行，遂匆匆告别。不日束装返沪，亦未及过问其后果。
火焰云播抵校，将所录脉案就教于陆师渊雷，讵料陆师阅后谓：病因大青龙汤证，但所用者，究系何方?从药量比例，或可云仿之大青龙，但所列药物则非，称之为麻杏甘石加桂枝，亦可称之为麻黄汤加石膏，诚非驴非马汤。余谓；姜枣在本方非属必要，故舍而未用。师对此语，大不为然，曰：仲景方不特药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。当时虽唯唯，然内心实不折服。遂又质之章师次公，并告以己意。章先生云：陆君之言诚然！余所欲知者，乃药后以何方继?对曰：末也。章师曰：对如此重病，投如此峻剂，而不预谋善后，安危难料，非万全策。陡闻此教顿觉冷水灌顶，虽欲亟知其果而不能。
暑假再返，遂惜造雷家。其父云：服药一煎，不久即出汗很多，怕冷怕热，口渴难过，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不过热未退清。家人以药虽贱却验，又赎一剂。服后，汗较昨天更多，且一直不止，热虽迟清，但怕冷更甚，继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，依次神识昏迷，话也不能说，如此一昼夜，延至深夜而亡。含泪烯嘘，惨不忍闻，余虽心为之碎，实无言可慰。
想此病之方，蒙章陆两师鉴定，再征以第一煎服后的表现，大青龙本系的对之方，可予肯定。但方证的对，而仍不免于死，非方药所杀，实用方者杀之也：病重如斯，方峻如斯，安危难料而余未亲自观察，一书了之。麻黄能使人汗，多汗亡阳，今量达六钱，并伴桂枝，能不防其大汗乎?况《伤寒论》扬后服法下，明明有若复服汗出亡阳之戒。而余视此文若不见，未预告汗后再服之害，致使汗后一服再服，大汗亡阳而毙。况本方即不再服，药重如此，也大有亡阳可能，故当预告服后诸情及抢救方药。当时若预拟四逆辈授之，以备不虞，则即肢冷脉绝也或可有救。而余计不出此，铸成大错，实由我之蒙昧所致矣。
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