单钰莹;于茜;陆才德
【期刊名称】《现代实用医学》
【年(卷),期】2017(029)007
【总页数】4页(P843-846)
【作 者】单钰莹;于茜;陆才德
【作者单位】315041宁波,宁波市医疗中心李惠利东部医院;315041宁波,宁波市医疗中心李惠利东部医院;315041宁波,宁波市医疗中心李惠利东部医院
【正文语种】中 文
羚羊木雕教学设计【中图分类】R735.8
美国国立综合癌症网络（NCCN）指南是临床医生进行肿瘤诊断、制定方案和手术管理
的重要依据。2017版NCCN胆道系统恶性肿瘤指南对外科术中处理、术后等进行了一些修改，着重强调了切缘阴性的重要性和多学科团队（MDT）在临床上诊断复杂疾病时起到的重要作用。本文旨在对胆道系统恶性肿瘤NCCN最新指南进行解读，现报道如下。中国体事件
胆囊癌在所有胆道癌中最常见，绝大多数是腺癌，发病率随年龄的增长而不断增加。女性比男性更容易发病，伴有慢性炎症的胆囊结石是胆囊癌发病的危险因素，且其危险度随胆囊结石的增大而增加。胆囊癌的特征是易于发生局部组织侵袭和血管侵犯，广泛的区域淋巴结转移和远处转移。比起肝门胆管癌，胆囊癌中位生存时间、肿瘤复发时间、复发后生存期都更短。由于胆囊癌病情复杂多变，预后差，新版指南多处强调MDT在诊治决策中的作用。 1.1 诊断 由于胆囊癌侵袭性高，进展迅速，诊断时往往已达晚期。胆囊癌症状与胆绞痛及慢性胆囊炎的临床表现类似，早期诊断困难，往往是因良性胆囊疾病或胆囊结石行胆囊切除术的术后病理学检查时意外发现。其他可能的临床表现包括超声检测到可疑的肿块或胆道梗阻伴有黄疸或慢性右上腹痛。胆囊癌患者出现黄疸通常提示预后不良，出现黄疸与无黄疸患者相比，疾病特异性生存期明显缩短（6个月vs 16个月，＜0.05），可切除率低（7%），手术切缘阴性（5%）概率更低。 出现胆囊肿块或疑似胆囊癌患者的初步处理应包括肝功能检查和肝储备功能评估。推荐使用胸部、腹部和盆腔的B超、CT或磁共振成像（MRI）来评估肿瘤是否穿过胆囊壁、是否存在淋巴结和远处的转移及转移程度，并检测肿瘤直接侵袭其他器官/胆道系统或主要血管的程度。PET扫描的作用在于检测潜在的区域淋巴结和远处转移。对于出现黄疸的患者，需另行胆管造影以评估肿瘤入侵肝脏和胆管情况。从诊断角度评价，无创磁共振胰胆管造影（MRCP）优于内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）或经皮肝穿刺胆管造影（PTC）。升高的血清癌胚抗原（CEA）和/或癌抗原199（CA199）水平与影像学资料相结合时可帮助胆囊癌的诊断。但由于这些标记物对胆囊癌无特异性，总体上对胆囊癌诊断意义不大，仅用于基线评估。
1.2 手术管理
1.2.1 可切除疾病的管理 新版指南仍推荐腹腔镜探查用于影像学资料没有发现远处转移的患者，但不适合于经皮穿刺活检的高危转移患者（低分化、T3及其以上、胆囊切除后切缘阳性）。对于意外发现，存在高危转移因素的胆囊癌患者，也可使用腹腔镜检查。手术首选根治性胆囊切除术（胆囊加相邻肝脏整块切除术、淋巴结清扫术、有或无胆管切除术）。
该指南还建议在切除前进行术中分期，并且在诊断不清楚的情况下考虑术中冰冻切片。当合并有腹腔干或主动脉-下腔静脉窝等远处淋巴结转移或其他转移性疾病（如远处转移、超过肝门的淋巴结转移或广泛的肝门受侵引起黄疸或血管包绕）时均失去手术切除的意义。
新版指南着重强调了切缘阴性（R0切除）的重要性。对术后病理检查时意外发现为胆囊癌的患者，若肿瘤为T1a期且手术切缘阴性，因为肿瘤没有穿透肌层，可长期随访观察，单纯胆囊切除术长期生存率可接近100%。推荐对T1b或更高级别的病变进行扩大的肝切除和包括/不包括胆管切除的淋巴结清扫术。建议对T1b、T2或T3期意外发现的胆囊癌患者进行再次手术切除以达到阴性切缘，因为这些患者中有相当一部分会存在肝脏和胆总管内残留肿瘤。腔镜戳孔转移均伴有腹膜转移，对意外胆囊癌行确定性再切除时戳孔的切除无助于患者生存率的改善或复发率的降低，故在再切除时不推荐常规戳孔切除。
对于影像学提示可疑肿块或伴有黄疸的患者，该指南推荐行胆囊加肝整块切除术、淋巴结清扫术以及胆管切除术。在确定性手术前，推荐诊断性腔镜，但活检并非必需。对部分诊断依据不足的患者，可先行胆囊切除（包括术中冰冻切片），待病理证实后，再行上述确定性的胆囊癌根治切除术。由于伴有黄疸的胆囊癌患者预后差，仅极小部分病变局限淋巴
《理财周刊》
结阴性患者可能从根治性切除手术中获益，故这部分患者应推荐至大的肝胆外科中心进行充分的术前评估。由于术前胆道引流可能获益，也可能带来危险，是否进行应由MDT讨论决定。
电子封装目前尚缺乏一个理想的胆囊癌切除术后辅助方案。指南推荐以氟嘧啶（Fluoropyrimidine）为基础的放化疗或吉西他滨（Gemcitabine）化疗。T2及其以上的肿瘤及淋巴结阳性的患者可能从术后辅助中获益。早期（T1b、N0）胆囊癌患者术后不需行辅助放化疗。
1.2.2 不可切除或转移性疾病处理 推荐对不能切除或已远处转移的患者（包括远端转移瘤、肝门外淋巴结转移灶、引发黄疸或血管受侵）进行术前评估和活检以确定诊断。措施可选择辅助化放疗和支持疗法，对伴有黄疸的胆囊癌患者应行胆道引流。
1.3 监控 建议对胆囊切除术后患者的随访计划为每6个月1次，维持2年；然后每年1次至少5年。随访复查内容主要为影像学检查、CEA和CA199等指标。若疾病复发或进展，则要重新评估。
胆管癌包括源于胆管上皮的所有肿瘤，超过90%的胆管癌是腺癌。根据其生长模式大致分为3种组织学类型，即肿块型、周围浸润性和胆管内生长型，并按部位分为肝内胆管癌（IHCC）或肝外胆管癌（EHCC）。IHCC位于肝实质内，又称“周围型胆管癌”；EHCC发生在左右肝管至胆总管末端的任何部位，可进一步分为肝门胆管癌和远端胆管癌，以前者更常见。NCCN指南讨论IHCC和EHCC患者的临床管理，包括肝门胆管癌和远端胆管肿瘤。Vater壶腹肿瘤不包括在NCCN肝胆肿瘤指南中。
2.1 胆管癌的诊断 早期胆管癌可能仅表现为血清肝功能检查的轻度变化。IHCC的患者由于早期无特异性症状，可能表现为发热、体质量减轻和/或腹痛，有时可能是影像学检查肝内孤立性肿块而偶然被发现。相反EHCC患者易出现黄疸，随之是影像学检查发现胆道梗阻或异常。
由于存在假阳性，血清CEA和CA 199检测主要用于基线评估。甲胎蛋白（AFP）检测可帮助对肝细胞癌的鉴别及混合性肝癌存在的可能。无论IHCC或EHCC，均应行增强CT/MRI来评估肿瘤特征以及肝脏、主要血管、淋巴结和胆管远端临近组织的受累情况，观察是否存在卫星病变和远处转移，以确定肿瘤能否切除。超声内镜主要用于远端胆总管癌，用于
陈力生检测有无肿块或胆管异常增厚，并可以直接取活组织检查。食管胃十二指肠镜（EGD）和结肠镜检查可用来鉴别原发胆管癌和结肠癌肝转移。一般不推荐患者行活检，对等待移植的患者必须活检时，首选管腔内活检，禁止经腹腔活检。不可切除患者确诊的理想方法是直视下胆管组织活检。
5G是把双刃剑MRCP在胆管癌的诊断上与ERCP相比具有更高的灵敏度、特异度和准确度。MRCP和CT胆管造影是评估胆管肿瘤的首选方法。ERCP/PTC可能导致并发症和污染，主要用于性的需要，不推荐用于EHCC的诊断。对于远端胆管肿瘤，ERCP可帮助诊断并通过支架置入缓解症状。此外还可获得胆管细胞学检查，用于病理评估。PET扫描可用来检查远处有无转移，但并未纳入诊断标准。
2.2 肝内胆管细胞癌管理
2.2.1 可切除疾病的管理 尽管手术切除率较低，手术切除仍是IHCC患者有可能获得长期存活的唯一有效手段。肿瘤多发、淋巴结转移和血管侵袭的发生均显著降低术后生存率。现有证据表明，阴性切缘是影响术后生存的独立预后因素。由于大部分肿瘤体积较大，所以常需行广泛的肝切除术。肝门区域淋巴结清扫术可帮助准确分期并且减少远处淋巴结转移
概率，有助于改善生存期，推荐常规进行。仔细的术前分期可以帮助判断手术可行性，但无须常规行术前活检。腹腔镜检查对潜在可切除患者可显示腹膜转移和肝转移，准确率分别为36%和67%。多灶性肝内肿瘤、肝门区域外淋巴结转移和远处转移被认为是手术的相对禁忌证，仅少数严格选择的患者可从手术切除中获益。
由于临床数据较少，尚未确定IHCC患者术后最佳辅助策略与标准方案。周围血管和神经侵犯、淋巴结转移和肿瘤大小≥5 cm是术后复发和总生存期（OS）降低的独立预测因素，上述情况存在时应考虑术后辅助。接受R0切除术的患者可以观察。对于切除后镜下肿瘤切缘阳性（R1）或残留灶存在（R2）的患者，须经MDT讨论确定方案。辅助方案包括基于氟嘧啶或吉西他滨的化疗。区域淋巴结阳性患者还可选择氟嘧啶放化疗。
2.2.2 不可切除或转移性疾病的管理 目前不可切除或转移性疾病患者的主要方案包括临床试验、基于氟嘧啶或吉西他滨的化疗、氟嘧啶化放疗与支持。对于不可切除的肝内胆管癌，相对安全且有效的局部方法有射频消融术（RFA）、经动脉化疗栓塞（TACE）、药物洗脱微球动脉化疗栓塞（DEB-TACE）和钇-90微球的肝动脉放疗性栓塞
（TARE）。临床研究表明，行RFA可获得32个月的平均无进展生存率（PFS）和38.5个月的OS。行DEBTACE术时选择伊立替康、吉西他滨或奥沙利铂的术后PFS和OS相似，但都优于丝裂霉素。钇-90微球TARE的平均生存期为15.5个月，28%的患者出现部分肿瘤反应，54%的患者病情可控制，大部分患者可长期获益。基于上述证据，指南推荐将局部作为不可切除或转移性疾病患者的一项重要措施。
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