•论著.
杨建旭，邱实，张慧峰，张文筱，邵换璋，秦秉玉
河南省人民医院重症医学科郑州大学人民医院，河南郑州450003
摘要：目的观察体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECM O)的危重症患者凝血功能指标变化，探讨凝血功能对其预后的影响。方法ECM O危重症患者67例，住院期间死亡33例为死亡组，生存34例为生存组。比较2组年龄、男性比率、主要诊断、ECM O模式、ECM O辅助时间及ECM O期间血小板计数最低值、纤维蛋白 原最低值、活化部分凝血活酶时间最高值、国际标准化比值（international normalized ratio, IN R)最高值；多因素logistic 回归分析ECM O的危重症患者住院期间死亡的影响因素；绘制R O C曲线，评估血小板计数、IN R预测ECM O 的危重症患者住院期间死亡的效能。结果死亡组血小板计数最低值[32. 00(16. 50,51. 50) X 109/L]低于生存组 [74. 00(53. 50,109. 75) X109/L]，1NR 最高值[1. 83(1. 47,2. 60)]高于生存组[1. 41(1. 17,1. 65)](P<0. 05)，年龄、男性
比率、主要诊断、静脉-静脉-ECM O模式比率、ECM O辅助时间、活化部分凝血活酶时间最高值及纤维
蛋白原最低值与生存组比较差异均无统计学意义（尸>0.05)。血小板计数（OJR= 0. 979,95%C J:0. 960〜0. 999，P=0. 040)、INR (Oi? = 8.461，95%a:l.187〜60.331，P = 0.033)是ECM O的危重症患者住院期间死亡的影响因素。血小板计数以51. 0X109/L为最佳截断值，预测ECM O的危重症患者住院期间死亡的A U C为0. 767(95%C J:0. 648〜0. 885，P<0. 001)，灵敏度为85. 3%，特异度为75.8% ;IN R以1.795为最佳截断值，预测ECM O的危重症患者住院期间死亡的A U C为0. 743(95%C J:0. 626〜0. 861，P = 0. 006)，灵敏度为51. 5%，特异度为91. 2% ；血小板计数联合IN R预 测ECM O的危重症患者住院期间死亡的A U C为0.863(95%C J:0. 775〜0.950，P<0. 001)，灵敏度为87. 9%，特异 度为70.6%。结论血小板计数下降、IN R升高与E C M O的危重症患者住院期间死亡有关，二者联合在预测ECM O的危重症患者住院期间死亡中有较高价值。
关键词：体外膜肺氧合；凝血功能；危重症；血小板计数；国际标准化比值；预后
Influence of coagulation function on the prognosis of critically ill patients treated with extracorporeal membrane oxygenation
YAN GJian-xu, QIU Shi, ZHANG Hui-feng, ZHANG Wen-xiao, SHAO Huan-zhang, QIN Bing-yu
Department o f Critical Care Medicine，Hena/n Provincial People’s H ospital，
Zhengzhou University People’s H ospital，Zhengzhou, Henan 450003，China Corresponding author: QIN Bing-yu，E-mail: *****************
Abstract ：Objective To observe the changes of coagulation function indexes in critically ill patients treated with extracorporeal membrane oxygenation (E C M O)，and to explore the influence of coagulation function on prognosis.
Methods Sixty-seven critically ill patients received ECMO treatment and were divided into death group (w=33) and survival group (72= 34) according to in-hospital survival. The age，male ratio，main diagnosis，ECMO mode, ECMO assisting time, minimum platelet count, minimum fibrinogen level, maximum activated partial thromboplastin time
(A PTT) and maximum international normalized ratio (IN R) during ECMO treatment were compared between two
groups. Multivariate logistic regression was used to analyze the influencing factors of in-hospital mortality in critically ill patients treated with ECMO. ROC was drawn to evaluate the efficacies of platelet count and INR on predicting in-hospital mortality in patients receiving ECMO. Results The minimum platelet count was lower in death group
(32.00(16.50,51.50) X 109/L) than that in survival group (74. 00(53. 50» 109. 75) X 109/L), and maximum INR was
higher in death group (1.83(1. 47，2. 6)) than that in survival group (1.41(1. 17，1.65)) (P<0. 05). There were no significant differences in age，male ratio, main diagnosis, veno-venous ECMO mode ratio, ECMO assisting time, maximum APTT and minimum fibrinogen level between two groups (P>»0. 05). Platelet count (OR = 0.979, 95%C7：0• 960-0.999，j P = 0. 040) and INR (O尺=8. 461，95% C J: 1. 187-60. 331，_P=0. 033) were the influencing factors of in-hospital mortality in critically ill patients receiving ECMO treatment. When the optimal cut-off value of platelet count
doi： 10. 13507/j. issn. 1674-3474. 2021. 05. 015
基金项目：河南省医学科技攻关计划（201702236)
通信作者：秦秉玉，E-m ail: nicolasby@ 126. com
was 51. OX 109/L,the AUC for predicting the in-hospital mortality in E C M O treated patients was 0. 767 (95%C I：0.648-0. 885» P<C0. 001)»the sensitivity and specificity were 85. 3%and 75. 8%»respectively. When the optimal cut-off value of INR was 1. 795，the AUC for predicting in-hospit
al mortality in E C M O treated patients was 0. 743 (95%C/：0.626-0. 861»P =0. 006),the sensitivity was 51.5%,and the specificity was 91. 2%. The AUC of platelet count combined with INR for predicting in-hospital mortality in E C M O treated patients was 0. 863 ( 95%C l：0.775-0.950, P<C〇. 001)»the sensitivity was 87.9%,and the specificity was 70. 6%.Conclusion The decreased platelet count and increased INR are involved in in-hospital mortality in critically ill patients treated with E C M O, and the joint detection of them two is of high value in predicting in-hospital mortality.
Keywords：extracorporeal membrane oxygenation；coagulation function；critically ill；platelet count；international normalized ratio；prognosis
大众传媒的影响
体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是一种临时性生命支持装置，可 为心脏、肺提供强大支持，在重症肺炎、暴发性心肌炎、心外科术后低心排血量综合征等危重症的救治中发挥 重要作用[1]。危重症患者的凝血功能与预后密切相关，监测凝血功能指标的变化有助于指导临床，改 善患者预后[2]。受E C M O装置的影响，E C M O 的危重症患者凝血功能变化更加复杂[3]:ECM O 期间常需抗凝以防止血液凝固；E C M O所用管路、膜肺由非生物材料制成，组织相容性不佳可诱发炎 性反应，激活凝血系统；有创操作、手术、EC M O血流 高动力状态等可导致凝血系统激活。本研究观察ECM O的危重症患者凝血功能指标变化，探讨凝 血功能对其预后的影响，报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料2015年7月一2020年7月河南省人 民医院重症医学科E C M O的危重症患者67例，男48例，女19例；年龄（47. 19士14. 51)岁；主要诊断 为急性52例，急性循环衰竭10例，心脏骤停 5例。入选标准：（1)急性呼吸、循环衰竭患者经传统方法无效，预期死亡风险高于80%w;(2)年龄> 18岁；（3)E C M()时间>3d。排除标准：（1)先天 性凝血功能异常者；（2)既往长期应用抗凝及抗血小板 药物者；（3)有肝脏疾病及行肝脏移植、造血干细胞移 植者“4)晚期恶性肿瘤患者。
1.2方法
1.2.1方法常规给予抗感染、液体复苏、营养 支持等。E C M O应用德国M a q u e t公司 E C M O设备及配套离心泵、膜式氧合器。E C M()模 式：循环衰竭及心脏骤停者采用静脉-动脉（v e n oarterial，V A)-E C M O模式，者采用静脉-静 脉（v e n o-v e n o u s，V V)-E C M O模式。E C M O：系统均经抗凝处理，管路给予乳酸林格氏液预冲洗。静 脉注射负荷剂量普通肝素50〜100 u/k g达到全身肝 素化后，选择股静脉与股动脉或股静脉与颈内静脉插管，沿导引导丝插人动、静脉引流管，连通E C M O设备 管道。E C M O期间持续静脉滴注普通肝素5〜20 u A k g •h)，每隔4 h应用M E M25型活化凝血 时间测定仪（北京凯迈医疗设备中心）检测1次活化凝 血时间，
维持活化凝血时间在160〜220 s。E C M O管 理：辅助血流量及气流量根据患者情况调节，64例行 机械通气者采用肺保护性通气策略，维持呼气末正压在 10〜15 c m H20(1 c m H2O=0. 098 k P a)，气道峰 压在20〜25 c m H20，潮气量3〜5 m L/k g，吸人氧浓 度21%〜50%。E C M O撤机指征：（1)原发疾病好转 或控制，心、肺功能改善或稳定；（2)呼吸机参数正常，V A-E C M O支持流量降至 1. 5 L/m i n，V V-E C M O 气 源关闭复查血气分析正常d3)通过E C M O撤机实验⑴。E C M O期间应用X N-K K B4)全自动模块 式血液体液分析仪（日本S y s m e x株式会社）检测 (platelet,P L T)计数，应用C S-5100全自动血凝分析仪（日本S y s m e x株式会社）检测纤维蛋白原(fibrinogen，F I B)、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin t i m e，A P T T)、国际标准化比值（international normalized ratio，I N R)。每天常规检测1次上述指标，根据病情增加或减少检测频率。1.2.2分组及临床资料收集根据患者住院期间生存情况分为死亡组与生存组。收集2组年龄、性别、主 要诊断、E C M O模式、E C M O辅助时间、E C M O 期间P L T计数最低值、F I B最低值、A P T T最高值、
I N R最高值。
1.3统计学处理应用S P S S 23. 0软件进行统计分 析，正态分布计量资料以均数士标准差表示，2 组间比较采用独立样本/检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数）[M(Q,，Q3)]表示，2组间比较 采用M a i m-W h i t n e y C7检验；计数资料比较采用f检 验或F i s h e r确切概率法；多因素logistic回
归分析F X M O的危重症患者住院期间死亡的影响因素；绘制R O C曲线，评估P L T计数、I N R预测E C M O治 疗的危重症患者住院期间死亡的价值；检验水准a=0•05。
2结果
2.1生存情况67例患者撤机成功36例，撤机成功 率为5
3. 73% (36/67)；住院期间生存34例，死亡33
PLT 计
数
P L T 计
数
0.0 ---1----'----'----'----'
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1
-特异度
图
1
计数、
IN R 预
测ECM O 治
疗的危重症患者
住
院
期
间
死
亡
的
R O C 曲
线
图
3
讨论
凝血功能障碍是IC U 重症患者常见并发症，可增 加出血风险，影响预后D ■二聚体、A P T T 和INR 等凝血指标与脓毒症、急性创伤重症患者预后密切相
关r a 。ECM O 是呼吸、循环衰竭的有效手段，但 循环/患者病情危重，EC M O 前可能存 在凝血功能障碍，且ECM O 管路、膜肺及离心泵等因
素也可影响凝血功能[3]。探讨EC M O 期间凝血
功能对预后的影响，对指导有重要意义。
E C M O 期间P L T 计数下降，P L T 活化能力
减弱，进而影响凝血过程[8]。E
C M O
、主动脉内球囊反
搏等植人器械辅助循环的患者中，P L T 计数减少者住 院时间和器官功能恢复时间延长，出血事件发生率增 加，病死率增高[9]。本研究结果显示，死亡组E C M O 期间P L T 计数最低值明显低于生存组，P L T 计 数减少是E
C M O
的危重症患者住院期间死亡的
影响因素。重症患者P L T 计数减少可能由疾病本身
导致，也可能与E C M O
设备运转引起的内外凝血系统
激活、P L T 消耗、机械性损伤、血液稀释等有关[8]。重 度P L T 计数减少可增加出血风险.同时促进炎性因子 释放，激活内皮细胞和补体信号通路，引起机体炎性反 应失衡，导致死亡风险增加[8<。对于P L T 计数偏低 的
E C M O
危重症患者，可通过应用升P L T 药物
及输注P L T 等干预措施减少出血并发症，从而改善
住院期间死亡的R
O C
曲线分析P L T
计数以51.0X
家族利益
l 〇9/L 为最佳截断值，预测EC M O 的危重症患者
住院期间死亡的A
U C
为0. 767 (95% C J :0. 648〜
0. 885，P <0. 001 )，灵敏度为85. 3%，特异度为 75. 8% ;I N R 以1. 795为最佳截断值，预测E C M O 治 疗的危重症患者住院期间死亡的A L /C 为0. 743 (95%C J : 0. 626 〜0. 861，P = 0• 006 )，灵敏度为 51. 5%，特异度为91. 2%;P
阿伐斯汀
L T
计数联合I N R 预测
EC.MO 的危重症患者住院期间死亡的A
U C
为
0• 863(95%C I :0. 775〜0. 950，P =0. 001)，灵敏度为
87. 9%，特异度为70.6%。见图1。
1.0
..
m —
____y
例，病死率为49. 25%。
2.2 ECM O 模式及时间等比较 死亡组P L T 计数
最低值低于生存组（•?<〇. 〇5)，I N R
最高值高于生存 组（P
C O
. 05)，男性比率、年龄、主要诊断、EC M O 模 式、ECM ◦辅助时间、F f f i 最低值、A P T T 最高值与生 存组比较差异均无统计学意义（P >〇. 05)。见表1。
表
模式及时间等比较
项目死亡组》生存组》2"值
P 值
年
龄
岁
0000000000000M i m
0000主要诊断例00循环衰竭心搏骤停
模式例000
模式0模式
0辅助时间，0000000000计数最低值灣】，000000000000最低值〇000最高，000000000
腿最高值，0
000注：为采用确切概率法。
2. 3 ECM O 的危重症患者住院期间死亡影响因 素的多因素logistic 回归分析以ECM O 的危重 症患者住院期间生存情况为因变量，EC M O 模式、
P L T 计数、F I B 、A P
T T
、I N
R
为自变量，纳人模型进行
多因素logistic 回归分析，结果显示P L T
计数、I N R
是EC M O 的危重症患者住院期间死亡的影响因
素。见表2-3。
表2
变量赋值表
项目
陚值说明
因变量死亡为
，生存为〇自变量
模式采用
军事史林
模式为
，采用
模式为
0计数
连续变量连续变量
连续变量连续变量
表
的危重症患者住院期间死亡影响因素的
多因素
回归分析结果
项
目
单细胞生物
公值
尤2值
尸值
O R 值
95 % C I
0000000〜00
计数
00000000000〜0000〜00000000000〜00
00000〜
02.4
P L T
计数、IN R 预测ECM O 的危重症患者
o
预后[1°]。
I N R是反映外源性凝血功能的指标.I N R降低表 示机体处于高凝状态，增高提示凝血功能障碍[11]。P o p u g a e v等[12]研究发现，E C M()过程中I N R升 高预示出血发生风险增高。本研究结果显示，死亡组 患者E C M O期间I N R最高值明显高于生存组，I N R是E C M O的危重症患者住院期间死亡的影
响因素，可能与危重症患者常接受较多有创操作，E C M()管路相对粗大，植人时易损伤血管内皮细胞，引起组织因子大量释放，启动外源性凝血途径有关。一般小剂量肝素不会影响I N R数值，死亡组丨N R最 高值更高可能与疾病严重程度相关。
1』等[13]研究发现，E C M O开始前1d的计
什么是gsp数对E C M O的患者是否成功撤机有重要预测价值，P L T计数>70X10V L者撤机成功的可能性更大。P i n e t o n等[14]发现，应用£C M()的顽固性心源性
休克患者，E C M O上机前I N R>2. 4者病死率明显升高。本研究结果显示，P L T计数联合I N R预测
E C M()的危重症患者住院期间死亡的A L/C大于 二者单独检测，提示E C M()过程中关注P L T计 数及I N R指标的变化可预测临床结局，指导。
临床常规采用A C T及A F T T监测抗凝效果，指 导肝素用量。尹小雪等[|5]研究发现，在E C M O 期间应用普通肝素抗凝，维持A P T T在180〜220 s,
生存组与死亡组A P T T比较差异无统计学意义。本 研究结果显示，死亡组与生存组A P T T最高值比较差 异无统计学意义.提示应用A P T T指导抗凝不够 理想。F I B为凝血因子之一，并非E C M()者出血 事件的预测因子[16]。本研究2组H B最低值比较差
异无统计学意义，可能与常规应用抗纤维蛋白溶解药物、输注血制品、患者基础病情等因素有关。一■项横断
面调查结果[17]显示，E C M()辅助模式及E C M O辅助 时间不是影响患者预后的因素。本研究中也得出了相 似结果。
本研究结果提示，P L T计数下降、I N R升高与
E C M O的危重症患者住院期间死亡有关，二者联 合在预测E C M O的危重症患者住院期间死亡中
有较高价值。但本研究样本量较小，结论存在一定局
限性，凝血功能对E C M()的危重症患者预后的影 响需扩大样本量进一步研究。
参考文献
[1]马彩霞，王玉.张露露.等.体外膜肺氧合重症患儿
12例临床分析[J].中华实用诊断与杂志，2020,34(7):718-
721.
[2] CO M BES A, SCH M ID T M, HODGSON C L, et al.
Extracorporeal life support for adults with acute respiratory
distress syndrome[J]]. Intensive Care M ed, 2020,46 (12)： 2464-
2476.
[3] K R U IT N, P R U SA K M, MILLE)R M, et al. Assessm ent of
safety and bleeding risk in the use of extracorporeal membrane
oxygenation for multitrauma patients：a multicenter review[J].
Traum a Acute Care S u r g,2019,86(6) ：967-973.
[4] SA N A IH A Y, BA ILE Y K, DOWNEY P, et al. Trends in
mortality and resource utilization for extracorporeal membrane
oxygenation in the United S ta te s：2008-2014[J]. Su rgery.2019,
165(2)：381-388.
[5] G R A N T A, H A R T V J.LIN EEN E B, et al. A weaning
protocol for veno-venous extracorporeal membrane oxygenation
with a review of the literatu re[J]. Artif O rgans, 2018,42 ( 6 )：
605-610.
[6] DRUM H E L LE R B C, ST E IN D M, MOORE L J,et al.
Throm boelastography and rotational thromboelastometry for the
surgical intensivist：a narrative review[J]. Traum a Acute Care
S u r g,2019,86(4)：710-721.
[7] M URAO S, YA M A KA W A K. A systematic summary of
system atic reviews on anticoagulant therapy in sepsis [J].Clin
M ed,2019,8(11)：1869.
[8] B A L L E C M, JE P P E SE N A N, C H R IST E N SE N S, et al.
Platelet function during extracorporeal membrane oxygenation in
adult patien ts：a system atic review[J]. Front Cardiovasc Med,
2018,5:157.
[9] C A SA N J,AN DREW S R K, G A RD IN ER E E, et al.
Mechanisms of platelet dysfunction in patients with implantable
d evices[J]. Semin Thromb Hemost ,2018,44(1)： 12-19.
[10]蒋佳维，王兵，余信，等.重组人血小板生成素对内毒素所致血
小板减少症小鼠的影响[J].中华危重病急救医学，2019,31
(9)：1108-1112.
[11]陈瑞娟，周熙谋，芮庆林，等.影响脓毒症短期预后危险因素的
联合预测价值[J].中华危重病急救医学，2020,32(3) :307-312. [12] PO PU G A EV K A, B A K H A R EV S A, K ISE L E V K V, et al.
Clinical and pathophysiologic aspects of ECMO-associated
hemorrhagic complications [ J ]. PLoS One, 2020, 15 ( 10 )：
e0240117.
[13] LE Y J, KIM D J , KIM J S, et al. Experience and results with
VV-ECM O for severe acute respiratory failure：weaning versus
nonw eaning[J]. ASAIO J ,2015,61(2) ： 184-189.
[14] PIN ETO N DE C H A M BR U N M, BR EC H O T N, LEBR ETO N
G»et al. Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation
for refractory cardiogenic shock post-cardiac arrest [ J ].
Intensive Care M ed,2016,42( 12) ： 1999-2007.
[15]尹小雪，刘德林，刘远，等.活化凝血时间和活化部分凝血活酶
时间在成人体外膜肺氧合支持期间抗凝的作用探讨[J].中国
体外循环杂志，2019，17(1):18-21.
[16] A N TO N-M A R T IN P, JO U R N E Y C A K E J. MODEM V, et al.
Coagulation profile is not a predictor of acute cerebrovascular
events in pediatric extracorporeal membrane oxygenation
p atien ts[J]. A SA IO J ,2017,63(6) ： 793-801.
[17] C H EN G W, MA X D, SU L X，et al. Cross-sectional study for
the clinical application of extracorporeal membrane oxygenation
in Mainland China, 2018[J]. Crit C are，2020,24(l):554.
收稿日期：2020-ll-30 修回日期：202卜03-17 本文编辑：李立华
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议