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国际标准化比值不同分层的慢加急性肝衰竭患者行人工肝的预后及不良反应观察 曾雨雨，甘达凯，谢能文，万 娇，熊墨龙
南昌市第九医院重症肝病科，南昌
３３０００２摘要：目的 观察不同国际标准化比值（ＩＮＲ）水平的慢加急性肝衰竭（ＡＣＬＦ）患者人工肝的预后及不良反应。方法 选取２０１０年１月—２０２０年５月于南昌市第九医院重症肝病科行人工肝的ＡＣＬＦ患者共５１５例，根据ＩＮＲ水平将其分为６组：Ａ组（ＩＮＲ＜１．５）２０例，Ｂ组（１．５≤ＩＮＲ＜１．９）１１５例，Ｃ组（１．９≤ＩＮＲ＜２．６）１７９例，Ｄ组（２．６≤ＩＮＲ＜３．２）６１例，Ｅ组（３．２≤ＩＮＲ＜４ ２）７５例，Ｆ组（ＩＮＲ≥４．２）６５例。所有患者均经内科综合联合人工肝。计量资料多组间采用方差分析或Ｋｒｕｓｋａｌ－Ｗａｌ ｌｉｓＨ检验，计数资料多组间比较采用χ２检验，进一步两两比较均采用Ｂｏｎｆｅｒｒｏｎｉ校正法。通过受试者工作特征曲线评估ＩＮＲ及ＭＥＬＤ评分系统对ＡＣＬＦ患者预后的预测价值。
结果 ＩＮＲ不同分层ＡＣＬＦ患者９０ｄ病死率比较差异有统计学意义（χ
２
＝１２４．８４，
多媒体技术的发展Ｐ＜０．００１），其中Ａ组（２５．０％）、Ｂ组（２５．２％）、Ｃ组（３９．７％）之间病死率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；Ｄ组（６５．６％）、Ｅ组（８２ ７％）、Ｆ组（９２．３％）与Ａ、Ｂ、Ｃ组病死率比较，差异均有统计学意义（Ｐ值均＜０．０５）；Ｄ组与Ｅ组患者病死率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；Ｄ组与Ｆ组病死率差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；Ｅ组与Ｆ组病死率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。６组间人工肝术中不良反应的发生率差异无统计学意义（χ２＝８．９５６，Ｐ＝０．１１１）。ＩＮＲ预测人工肝ＡＣＬＦ患者预后的曲线下面积为０．７８６（９５％ＣＩ：０．７４６～０．８２５，Ｐ＜０．００１），敏感度、特异度分别为６６．７％、７９．８％。结论 ＩＮＲ对ＡＣＬＦ患者行人工肝的预后具有较
好的预测价值，人工肝安全性良好。
关键词：慢加急性肝功能衰竭；肝，人工；国际标准化比；预后
基金项目：２０２１年度江西省卫生健康委科技计划项目（２０２１４０１３１）
ＤＯＩ：
１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２２．１０．０２０
收稿日期：２０２２－０２－１５；录用日期：２０２２－０３－２０
通信作者：熊墨龙，
ｘｍｌ８６００５＠１６３．ｃｏｍ
Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓａｎｄａｄｖｅｒｓｅｒｅａｃｔｉｏｎｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅ－ｏｎ－ｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅｒｅｃｅｉｖｉｎｇａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｖｅｒｓｕｐｐｏｒｔ
ｔｈｅｒａｐｙｓｔｒａｔｉｆｉｅｄｂｙｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｎｏｒｍａｌｉｚｅｄｒａｔｉｏ
ＺＥＮＧＹｕｙｕ，
ＧＡＮＤａｋａｉ，ＸＩＥＮｅｎｇｗｅｎ，ＷＡＮＪｉａｏ，ＸＩＯＮＧＭｏｌｏｎｇ．
（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＳｅｖｅｒｅＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅ，ＴｈｅＮｉｎｔｈＨｏｓｐ
ｉｔａｌｏｆＮａｎｃｈａｎｇ，Ｎａｎｃｈａｎｇ３３０００２，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＸＩＯＮＧＭｏｌｏｎｇ，ｘｍｌ８６００５＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００３－４７０１－６００２）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓａｎｄａｄｖｅｒｓｅｒｅａｃｔｉｏｎｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅ－ｏｎ－ｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ（ＡＣＬＦ）ｒｅ ｃｅｉｖｉｎｇａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｖｅｒｓｕｐｐｏｒｔｔｈｅｒａｐｙｓｔｒａｔｉｆｉｅｄｂｙｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｎｏｒｍａｌｉｚｅｄｒａｔｉｏ（ＩＮＲ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａｔｏｔａｌｏｆ５１５ＡＣＬＦｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｒｅ ｃｅｉｖｅｄａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｖｅｒｓｕｐｐｏｒｔｔｈｅｒａｐｙｉｎＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＳｅｖｅｒｅｌｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅ，ＴｈｅＮｉｎｔｈＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮａｎｃｈａｎｇ，ｆｒｏｍＪａｎｕａｒｙ２０１０ｔｏＭａｙ２０２０ｗｅｒｅｅｎｒｏｌｌｅｄ，ａｎｄａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｔｈｅｌｅｖｅｌｏｆＩＮＲ，ｔｈｅｙｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏｇｒｏｕｐＡｗｉｔｈ２０ｐａｔｉｅｎｔｓ（ＩＮＲ＜１．５）
，ｇｒｏｕｐＢｗｉｔｈ１１５ｐａｔｉｅｎｔｓ（１ ５≤ＩＮＲ＜１．９），ｇｒｏｕｐＣｗｉｔｈ１７９ｐａｔｉｅｎｔｓ（１．９≤ＩＮＲ＜２．６），ｇｒｏｕｐＤｗｉｔｈ６１ｐａｔｉｅｎｔｓ（２．６≤ＩＮＲ＜３．２），ｇｒｏｕｐＥｗｉｔｈ７５ｐａｔｉｅｎｔｓ（
争吵教学设计
３ ２≤ＩＮＲ＜４．２），ａｎｄｇｒｏｕｐＦｗｉｔｈ６５ｐａｔｉｅｎｔｓ（ＩＮＲ≥４．２）．Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｅｄｍｕｌｔｉｍｏｄａｌｉｔｙｍｅｄｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｃｏｍ ｂｉｎｅｄｗｉｔｈａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｖｅｒｓｕｐｐｏｒｔｔｈｅｒａｐｙ．Ｔｈｅｏｎｅ－ｗａｙａｎａｌｙｓｉｓｏｆｖａｒｉａｎｃｅｗａｓｕｓｅｄｆｏｒｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｎｏｒｍａｌｌｙｄｉｓｔｒｉｂｕｔｅｄｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｄａｔａｂｅｔｗｅｅｎｍｕｌｔｉｐｌｅｇｒｏｕｐｓ；
ｔｈｅＫｒｕｓｋａｌ－ＷａｌｌｉｓＨｔｅｓｔｗａｓｕｓｅｄｆｏｒｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｎｏｎ－ｎｏｒｍａｌｌｙｄｉｓｔｒｉｂｕｔｅｄｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｄａｔａｂｅｔｗｅｅｎｍｕｌｔｉｐｌｅｇｒｏｕｐｓ。
Ｔｈｅｃｈｉ－ｓｑｕａｒｅｔｅｓｔｗａｓｕｓｅｄｆｏｒｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｃａｔｅｇｏｒｉｃａｌｄａｔａｂｅｔｗｅｅｎｇｒｏｕｐｓ．Ｂｏｎｆｅｒｒｏｎｉｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎｗａｓｕｓｅｄｆｏｒｆｕｒｔｈｅｒｃｏｍｐａｒｉ
ｓｏｎｂｅｔｗｅｅｎｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．ａｎｄｔｈｅｒｅｃｅｉｖｅｒｏｐｅｒａｔｉｎｇｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ
（ＲＯＣ）ｃｕｒｖｅｗａｓｕｓｅｄｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｖａｌｕｅｏｆＩＮＲａｎｄＭ
ＥＬＤｓｃｏｒｉｎｇ
ｓｙｓｔｅｍｉｎｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆＡＣＬＦｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｓｆｏｒ９０－ｄａｙｍｏｒｔａｌｉｔｙｒａｔｅ，ｔｈｅｒｅｗａｓａｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅ
ｓｉｘｇｒｏｕｐｓｓｔｒａｔｉｆｉｅｄｂｙＩＮＲ（χ２
＝１２４．８４，Ｐ＜０．００１）
；ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｇｒｏｕｐｓＡ（２５％），Ｂ（２５．２％），ａｎｄＣ（３９．７％）（Ｐ＞０．０５），ａｎｄｔｈｅｒｅｗａｓａｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｇｒｏｕｐｓＤ／Ｅ／Ｆ（６５．６％，８２．７％，ａｎｄ９２．３％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ）ａｎｄｇｒｏｕｐｓＡ／Ｂ／Ｃ（ａｌｌＰ＜０．０５）；ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｇｒｏｕｐｓＤａｎｄＥａｎｄｂｅｔｗｅｅｎｇｒｏｕｐｓＥａｎｄＦ（Ｐ＞０．０５），ａｎｄ
ｔｈｅｒｅｗａｓａｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｂｅｔｗｅｅｎｇｒｏｕｐｓＤａｎｄＦ（
Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅｏｆｉｎｔｒａｏｐｅｒ ａｔｉｖｅａｄｖｅｒｓｅｒｅａｃｔｉｏｎｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｓｉｘｇｒｏｕｐｓ（χ２
＝８．９５６，
Ｐ＝０．１１１）．ＩＮＲｈａｄａｎａｒｅａｕｎｄｅｒｔｈｅＲＯＣｃｕｒｖｅｏｆ０．７８６（９５％ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅ
ｉｎｔｅｒｖａｌ：０．７４６－０．８２５，Ｐ＜０．００１）ｉｎｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡＣＬＦｒｅｃｅｉｖｉｎｇａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｖｅｒｓｕｐｐｏｒｔｔｈｅｒａｐｙ，ｗｉｔｈａｓｅｎ
ｓｉｔｉｖｉｔｙｏｆ６６．７％ａｎｄａｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙｏｆ７９．８％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＩＮＲｈａｓａｇｏｏｄｖａｌｕｅｉｎｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇｔｈｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆＡＣＬＦｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｃｅｉｖｉｎｇａｒ ｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｖｅｒｓｕｐｐｏｒｔｔｈｅｒａｐｙ，
ａｎｄｔｈｅａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｖｅｒｈａｓｇｏｏｄｓａｆｅｔｙ．
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：
Ａｃｕｔｅ－Ｏｎ－ＣｈｒｏｎｉｃＬｉｖｅｒＦａｉｌｕｒｅ；Ｌｉｖｅｒ，Ａｒｔｉｆｉｃｉａｌ；ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＮｏｒｍａｌｉｚｅｄＲａｔｉｏ；
Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ
Ｒｅｓｅａｒｃｈｆｕｎｄｉｎｇ：ＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＰｒｏｊｅｃｔｏｆＨｅａｌｔｈＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｏｆＪｉａｎｇｘｉＰｒｏｖｉｎｃｅｉｎ２０２１（２０２１４０１３１
） 慢加急性肝衰竭（ＡＣＬＦ）是在慢性肝病基础上，由各种诱因引起急性黄疸加深、凝血功能障碍为主要表现的综合征。据统计，我国慢性ＨＢＶ携带者约７０００万例，其中活动性乙型肝炎患者２０００万～３０００万例［１
］，ＨＢＶ感染在ＡＣＬＦ发病中占主导地位；而在西方发达国家，酒精中毒是ＡＣＬＦ最常见的病因［２
］。ＡＣＬＦ的主要包括内科综合、人工肝支持以及肝移植［３］。通过人工肝支持，ＡＣＬＦ的病死率可降低１６％［４
］。本研究基于国际标准化比值（ＩＮＲ）不同分层对人工肝的ＡＣＬＦ患者的临床资料和血液生化指标进行回顾性分析，以期帮助早期及时评估患者的预后、优化方案，把握人工肝时机和频率，识别出真正需要行肝移植的患者，提高患者的生存率，降低不必要的医疗费用。１ 资料与方法１．１ 研究对象 选取２０１０年１月—２０２０年５月本院收治的行人工肝的ＡＣＬＦ患者，根据ＩＮＲ水平将其分为６组：Ａ组，ＩＮＲ＜１．５；Ｂ组，１．５≤ＩＮＲ＜１．９；Ｃ组，１．９≤ＩＮＲ＜２．６；Ｄ组，２．６≤ＩＮＲ＜３．２；Ｅ组，３．２≤ＩＮＲ＜４．２；Ｆ组，ＩＮＲ≥４．２。纳入标准：符合我国《肝衰竭诊治指南（２０１８年版）》［５ ］中ＡＣＬＦ诊断的患者。排除标准：（１）合并严重心脑血管系统疾病；（２）ＰＬＴ计数＜５×１０９／ｍＬ；（３）患有肾脏疾病或需要肾脏替代；（４）活动性出血。１．２ 研究方法１．２．１ 资料收集
通过查患者的病历资料，收集临床指标如病因、年龄、性别，实验室指标如ＡＬＴ、ＴＢｉｌ、ＳＣｒ、ＩＮＲ、ＰＴＡ，根据ＭＥＬＤ评分公式计算：ＭＥＬＤ分值＝３．８×ｌｎ［胆红素（ｍｇ／ｄＬ）］＋１１．２×ｌｎ（ＩＮＲ）＋９．６×ｌｎ［血清肌酐（ＳＣｒ）（ｍｇ／ｄＬ）］＋６．４×（病因：胆汁性或酒精性０，其他１）［６
河南省农业经济学校］。上述指标均为患者行第１次人工肝术前的临床状况和实验室指标。
１．２．２
所有患者均绝对卧床休息，使用护肝、退黄、降酶药物，维持电解质或酸碱平衡，预防和并发
症等支持。对于ＨＢＶ复制的患者，口服抗病毒药物
包括拉米夫定、恩替卡韦或替诺福韦等核苷类似物。在
内科标准的基础上，纳入患者均进行了人工肝，
人工肝模式为血浆置换联合血浆吸附。
１．３ 统计学方法 采用ＳＰＳＳ２６．０统计学软件进行数据
处理。正态分布的计量资料以ｘ±ｓ表示，多组间比较采
用方差分析；非正态分布的计量资料以
Ｍ（Ｐ２５
～Ｐ７５
）
表示，多组间比较采用Ｋｒｕｓｋａｌ－ＷａｌｌｉｓＨ检验。计数资料
组间比较采用χ２
检
验，并用Ｂｏｎｆｅｒｒｏｎｉ检验进行两两比较。分别以ＩＮＲ及ＭＥＬＤ评分为检验变量，以患者
９０ｄ预后情况为状态变量，绘制受试者工作特征曲线（ＲＯＣ曲线），计算ＲＯＣ曲线下面积（ＡＵＣ）并确定最佳预测值。
Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２ 结果２．１ 一般资料 共纳入行人工肝的ＡＣＬＦ患者５１５例，其中男４５７例（８８．７４％），女５８例（１１．２６％），年龄１８～８３岁，平均４５（３６～５３）
岁。６组患者一般资料比较，年龄、性别、ＳＣｒ、ＴＢｉｌ差异均无统计学意义（Ｐ值均＞０ ０５）（表１）。２．２ ６组ＡＣＬＦ患者９０ｄ预后的比较 ＩＮＲ不同分层ＡＣＬＦ患者９０ｄ病死率比较差异有统计学意义（Ｐ＜
０ ００１），其中Ａ、Ｂ、Ｃ３组间病死率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；Ｄ、Ｅ、Ｆ组与Ａ、Ｂ、Ｃ组病死率比较，差异均有
统计学意义（Ｐ值均＜０．０５）；Ｄ组与Ｅ组患者病死率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；Ｄ组与Ｆ组病死率差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；Ｅ组与Ｆ组
病死率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）（表２）。
表１ ＩＮＲ不同分层
ＡＣＬＦ
患者的一般资料比较
Ｔａｂｌｅ１ ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｇｅｎｅｒａｌｄａｔａｏｆＡＣＬＦｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｉｆｆｅｒｅｎｔＩＮＲｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ
组别例数男／女（例）年龄
（岁）
ＭＥＬＤ
评分
ＩＮＲ
ＰＴＡ（％
）
ＡＬＴ（Ｕ／Ｌ
）ＳＣｒ（ｍｇ／ｄＬ）ＴＢｉｌ（ｍｇ／ｄＬ
）Ａ组２０１６／４４３．３０±１１．３７１２．０８（１１．５６～１２．８２）１．４４（１．４１～１．４７）５５．８５±３．６９２０７．００（７０．７５～４５７．７５）０．７７（０．６７～０．９２）２１．８９±６．４３Ｂ组１１５１０６／９４６．１２±１１．７０１２．７６（１１．９２～１３．６６）１．６６（１．６１～１．７７）４９．８８±５．６８１７３．００（１０１．００～２７２．００）０．７６（０．６６～０．９２）２１．２７±７．６３Ｃ组１７９１６１／１８
４４．６６±１２．０７１４．２５（１３．１９～１５．２４）２．１９（２．０３～２．４１）３６．８３±５．２７２２５．００（１０３．００～４７６．００）０．７６（０．６４～０．９６）２３．４８±１６．９７Ｄ组６１
５７／４４４．８５±１１．５５１５．８２（１４．７２～１６．４１）２．８０（２．７２～２．９３）２８．２８±３．２４２４２．００（１２３．８０～６８７．３５）０．８０（０．６７～０．９３）２４．９２±７．３３Ｅ组７５６２／１３４３．３５±１１．８７１６．７３（１５．６７～１８．３８）３．５１（３．２９～３．７８）２２．６５±４．１４２７３．００（８６．００～６０２．９０）０．７６（０．６３～１．１２）２４．１３±７．６６Ｆ组６５５５／１０４５．５１±１２．８９１８．７１（
１７．７７～２１．５７
）
５．３１（４．７６～６．３０）
１４．４０±３．９５４５２．８（１４５．００～１１９１．８５）
０．７９（０．６３～１．２４）２４．４９±７．００
统计值χ２
＝８．３７Ｆ＝０．６１Ｈ＝３０２．４５Ｈ＝４８３．２１Ｆ＝６４６．９８Ｈ＝２６．５７
Ｈ＝１．２４
Ｆ＝１．２１Ｐ值０．１３７
０．６９２＜０．００１
＜０．００１
＜０．００１
＜０．００１
０．９４１
０．３０３
表２ ＩＮＲ不同分层ＡＣＬＦ患者９０ｄ预后情况比较
Ｔａｂｌｅ２ Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆ９０ｄａｙｓｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆＡＣＬＦｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｔｈｄｉｆｆｅｒｅｎｔＩＮＲｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ
组别例数
死亡［例（％）］
Ａ组２０５（２５．０）Ｂ组１１５２９（２５．２）Ｃ组１７９７１（３９．７）Ｄ组６１ ４０（６５．６）１）２）３）Ｅ组７５ ６２（８２．７）１）２）３）Ｆ组６５
６０（９２．３）１）２）３）４
）
χ２
值１２４．８４Ｐ值
＜０．００１
注：与Ａ组比较，１）Ｐ＜０．０５；与Ｂ组比较，２）Ｐ＜０．０５；与Ｃ组比
较，３）Ｐ＜０．０５；与Ｄ组比较，４）Ｐ＜０．０５。２．３ ６
组ＡＣＬＦ患者人工肝术中不良反应的比较 ＡＣＬＦ患者人工肝术中最常见的不良反应为血浆过敏，发生率１９．８１％（１０２／５１５），较少见的不良反应为凝血，发生率０．３９％（２／５１５），其余不良反应为低血压（１０．４９％，５４／５１５）、低钙血症（８．５４％，４４／５１５）、畏寒／寒战（１ ３６％，７／５１５）以及出血（０．９７％，５／５１５）。６组ＡＣＬＦ患者人工肝术中不良反应的发生率比较，差异无统计学意义（χ２
＝８．９５６，Ｐ＝０．１１１）（表３）。表３ ＩＮＲ不同分层ＡＣＬＦ患者人工肝术中不良反应比较Ｔａｂｌｅ３ ＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆａｄｖｅｒｓｅｒｅａｃｔｉｏｎｓｏｆＡＣＬＦｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｔｈｄｉｆｆｅｒｅｎｔＩＮＲｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｉｎａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｖｅｒｓｕｐｐｏｒｔｓｙｓｔｅｍ
组别例数无不良反应［例（％）］有不良反应［例（％）］Ａ组２０１２（６０．０）８（４０．０）Ｂ组１１５５９（５１．３）５６（４８．７）Ｃ组１７９１１９（６６．５）６０（３３．５）Ｄ组６１３１（５０．８）３０（４９．２）Ｅ组７５４６（６１．３）２９（３８．７）
Ｆ组６５４０（６１．５）２５（３８．５）
χ２
值
８．９５６Ｐ值０．１１１２．４ ＩＮＲ及ＭＥＬＤ评分对ＡＣＬＦ患者人工肝预后的评估价值
ＩＮＲ预测人工肝ＡＣＬＦ患者预后的最佳截断值为２．４７５，ＡＵＣ为０．７８６（９５％ＣＩ：０．７４６～０．８２５，Ｐ＜０．００１），敏感度、特异度分别为６６．７％、７９．８％；ＭＥＬＤ评分预测人工肝ＡＣＬＦ患
者预后的最佳截断值为２５．１１０，ＡＵＣ为０．８０４（９５％ＣＩ：０．７６７～０．８４２，Ｐ＜
０．００１），敏感度、特异度分别为７７．２％、７１．４％（图１）。３ 讨
论ＰＴ的长短反映了血浆中凝血酶原及凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水
平，是外源性凝血系统较为敏感和常用的指标。由于许多不同的试剂和仪器均可用以测量ＰＴ，故建立了ＩＮＲ，计算公式为ＩＮＲ＝［患者ＰＴ／对照ＰＴ］ＩＳＩ，其中对照ＰＴ是由２０例或以上健康受试者的ＰＴ几何平均图１ ＩＮＲ和ＭＥＬＤ评分预测人工肝ＡＣＬＦ患者预后的ＲＯＣ曲线
Ｆｉｇｕｒｅ
１ ＲＯＣｃｕｒｖｅｏｆＩＮＲａｎｄＭＥＬＤｓｃｏｒｅｔｏｐｒｅｄｉｃｔｐｒｏｇｎｏｓｉｓｏｆＡＣＬＦｐａｔｉｅｎｔｓｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｖｅｒ
ｓｕｐｐｏｒｔｓｙｓｔｅｍ
值衍生而来，ＩＳＩ是国际敏感性指数，其考虑了ＰＴ检测试剂和使用的特定仪器［７
］。肝脏具有合成、代谢、解毒和生物转化功能，在维持人体正常凝血功能中具有重要作用。肝脏受损时，会导致凝血因子合成减少或其活性降低，进而伴随凝血机制和纤溶功能异常，表现为多种凝血功能障碍，ＩＮＲ也会相应地延长。ＡＣＬＦ的发病机制尚不明确，近年来大量研究证据表明全身炎症反应是驱动肝病进展的重要因素。Ｍｏｒｅａｕ
等［８
］研究显示，ＡＣＬＦ患者体内白细胞和急性反应时相蛋白水平更高；Ｃｌàｒｉａ等［９］研究表明，ＡＣＬＦ患者比非ＡＣＬＦ患者有着更高的炎症相关细胞因子和全身氧化应激标志物；Ｒｕｅｓｃｈｅｎｂａｕｍ等［１０
］研究显示，肝硬化患者其ＣＤ４＋
Ｔ淋巴细胞和ＣＤ８＋
Ｔ淋巴细胞较正常人表达出更高水平的促炎细胞因子，在肝硬化进展为失代偿性肝硬化或ＡＣＬＦ期间，全身炎症逐渐增加至足以引起器官衰
竭和最终死亡的程度。ＡＣＬＦ病情进展迅速，病死率极高，全球ＡＣＬＦ患者２８ｄ总体病死率为４５％（９５％ＣＩ：４１％～４８％），９０ｄ总体病死率为５８％（９５％ＣＩ：５５％～６１％）［１１
］。ＡＣＬＦ的预后与疾病分期密切相关。Ｙａｄａｖ等［１２
］在一项纳入２１８例ＡＣＬＦ患者的回顾性研究中发现，未接受肝移植的早、中、晚期ＡＣＬＦ患者９０ｄ病死率分别为２８．５％、７７．７％、９４ １％。人工肝支持系统，简称人工肝，是暂时替代肝脏部分功能的体外支持系统，其机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过体外的机械、理
化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善
内环境［１３
］，为肝细胞再生或肝功能恢复创造条件，或作
为肝移植前的桥接。研究［１４－１５
］表明，人工肝能清除过高的细胞因子和黏附分子，调节细胞因子和黏附
分子水平，使其尽可能达到平衡，但在病程晚期阶段，人工肝支持系统的效用可能会呈指数下降。
关于ＡＣＬＦ的预后已有多种预测模型，如Ｗｉｅｓｎｅｒ等［１６］纳入６６５１例慢性肝病患者，建立了ＭＥＬＤ评分，该评分系统能较好地评估终末期慢性肝病患者９０ｄ病死率，并为能否行肝移植提供参考，但未考虑并发症对预后的影响。本研究中ＭＥＬＤ评分预测ＡＣＬＦ患者９０ｄ预后的ＡＵＣ为０．８０４，与Ｈｅｒｎａｅｚ等［１７］的研究结果相似。Ｊａｌａｎ等［１８］纳入欧洲１３４９例肝硬化患者建立了ＣＬＩＦＣ－ＡＣＬＦ评分系统，该评分系统可用于分层评估ＡＣＬＦ患者的病死率，预测准确性高，但该评分系统仅针对西方人，病因主要为酒精性肝炎或丙型肝炎。Ｄｕ等［１９］回顾性纳入６０１例乙型肝炎相关ＡＣＬＦ患者，建立了一种用于预测行人工肝的ＡＣＬＦ患者９０ｄ病死率的新型预后评分系统，其预测乙型肝炎相关ＡＣＬＦ患者９０ｄ
预后的ＡＵＣ为
０．８１８，但该预后评分系统是否适用于伴有其他诱发因素的ＡＣＬＦ患者尚不清楚。目前尚无较成熟的预后指标可
较准确地用于预测ＡＣＬＦ的进展。上述预后模型包含多项指标，存在计算繁琐、耗时费力等缺点，不便于临床应用，且当前针对ＡＣＬＦ患者行人工肝的预后分析相关研究较少。
本研究通过ＲＯＣ曲线评估ＩＮＲ及ＭＥＬＤ评分对
候顺利ＡＣＬＦ患者行人工肝术后９０ｄ预后的预测价值，发现ＩＮＲ及ＭＥＬＤ评分均有较好的预测价值，可以筛选出行人工
肝的优势患者。基于ＩＮＲ不同分层，比较不同ＩＮＲ水平ＡＣＬＦ患者行人工肝术后９０ｄ病死率的差异性，发现ＩＮＲ＜２．６的ＡＣＬＦ患者行人工肝获益较大，其９０ｄ总体病死率为３３．４％；而ＩＮＲ≥３．２的患者９０ｄ病死率极高，超过８２．７％，故不推荐ＩＮＲ≥３．２的ＡＣＬＦ患者行人工肝。临床医生应充分意识到病情的严重性，尽早建议有条件的患者行肝移植，以免延误病情。
Ｍａ等［２０］研究描述了一种人工肝相关的血管迷走神经性反应，其常见症状包括面苍白、虚弱
、头晕、出汗、
恶心、颤抖、呕吐等，发生率为２．８２％。本研究结果显示，人工肝术中不良反应主要包括血浆过敏、低血压、低钙血症、畏寒／寒战、出血、凝血等；不良反应的总体发生率为
４１．５５％（２１４／５１５），其中最常见的不良反应为血浆过敏（１９．８１％）；不同ＩＮＲ分层的ＡＣＬＦ患者其不良反应发生
率差异无统计学意义，提示人工肝术中不良反应的发生与ＩＮＲ水平无显著相关性，进一步表明人工肝是比较安全的，且术中不良反应的发生主要与个人体质有关，而与疾病的严重程度无显著相关性。
伦理学声明：本研究方案于２０２１年５月２５日经由南昌市第九医院伦理委员会审批，批号：［２０２１］伦简审字（２８）号。利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。作者贡献声明：曾雨雨、谢能文、万娇参与研究数据的获取、分析、解释过程和起草文章；熊墨龙、甘达凯对研究的思路或设计有关键贡献，参与修改文章关键内容。
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引证本文：ＺＥＮＧＹＹ，ＧＡＮＤＫ，ＸＩＥＮＷ，ｅｔａｌ．Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓａｎｄ
ａｄｖｅｒｓｅｒｅａｃｔｉｏｎｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｃｕｔｅ－ｏｎ－ｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒ
ｆａｉｌｕｒｅｒｅｃｅｉｖｉｎｇａｒｔｉｆｉｃｉａｌｌｉｖｅｒｓｕｐｐｏｒｔｔｈｅｒａｐｙｓｔｒａｔｉｆｉｅｄｂｙｉｎ
ｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｎｏｒｍａｌｉｚｅｄｒａｔｉｏ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，２０２２，３８
（１０）：２３０８－２３１２．
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（本文编辑：葛 俊）
·国外期刊精品文章简介·
ＪｏｕｒｎａｌｏｆＣｌｉｎｉｃａｌＯｎｃｏｌｏｇｙ｜新辅助放化疗方案可延长可切除和临界
可切除胰腺癌患者的生存期
尽管国内外研究中心基于Ⅱ期临床试验和回顾性研究结果推荐对于可切除和临界可切除胰腺癌患者进行新辅助，但新辅助放化疗在可切除和临界可切除癌症中的获益仍存在争议。ＰＲＥＯＰＡＮＣ试验是由荷兰胰腺癌组（ＤＰＣＧ）在荷兰开展的一项由研究者发起的、全国性的、多中心的随机对照试验。在最初的研究结果中未能证明新辅助放化疗的生存益处，该研究报道了这项试验的长期随访结果。
本研究纳入对象为有病理证实的可切除或临界可切除胰腺癌患者（基于ＤＰＣＧ标准在多相ＣＴ成像上确定可切除性）。按照１∶１的比例将患者随机分配到新辅助放化疗组和手术切除联合化疗组。新辅助放化疗组在随机分配后４周内开始，方案包括３个周期的吉西他滨和放射。第１个和第３个周期的持续时间为３周，前２周每周使用１次吉西他滨，剂量为１０００ｍｇ／ｍ２。第２个周期的持续时间为４周，前３周吉西他滨每周１次，剂量为１０００ｍｇ／ｍ２，同时联合分１５次行３６
Ｇｙ放疗。患者在最后１剂化疗后４周内重新分期。当ＣＴ扫描显示没有远处转移或局部不可切除情况时，患者在最后１次化疗后４～６周内行手术。手术切除联合化疗组的患者在随机分配后不晚于４周进行手术。手术方式均按照国际胰腺外科研究组的共识声明进行了切除。对胰头肿瘤进行了胰十二指肠切除术并进行了局部淋巴结清扫。对于涉及胰腺体尾部的肿瘤，进行胰体尾切除联合脾切除术。新辅助放化疗组和手术切除联合化疗组患者均在术后１２周内分别进行４个周期和６个周期的吉西他滨辅助化疗。以４周为１个周期，在前３周一次性给予吉西他滨，剂量为１０００ｍｇ／ｍ２。研究主要终点是意向性的总生存期。
最终纳入２４６例患者，其中新辅助放化疗组１１９例，手术切除联合化疗组１２７例。中位随访时间为５９个月。研究结果显示：新辅助放化疗组的总生存期优于手术切除联合化疗组（ＨＲ＝０ ７３；９５％ＣＩ：０ ５６～０ ９６；Ｐ＝０ ０２５）。两组５年生存率分别为２０ ５％（９５％ＣＩ：１４ ２～２９ ８）和６ ５％（９５％ＣＩ：３ １～１３ ７）。
在可切除和临界可切除胰腺癌中，与手术切除联合化疗相比，基于吉西他滨的新辅助放化疗后手术联合吉西他滨辅助化疗明显改善了患者总生存期。
摘译自ＶＥＲＳＴＥＩＪＮＥＥ，ｖａｎＤＡＭＪＬ，ＳＵＫＥＲＭ，ｅｔａｌ．Ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｖｅｒｓｕｓｕｐｆｒｏｎｔｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｒ
ｅｓｅｃｔ ａｂｌｅａｎｄｂｏｒｄｅｒｌｉｎｅｒｅｓｅｃｔａｂｌｅｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃａｎｃｅｒ：ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓｏｆｔｈｅＤｕｔｃｈｒａｎｄｏｍｉｚｅｄＰＲＥＯＰＡＮＣＴｒｉａｌ［Ｊ］．ＪＣｌｉｎＯｎｃｏｌ，２０２２，４０（１１）：１２２０－１２３０．ＤＯＩ：１０．１２００／ＪＣＯ．２１．０２２３３．
（内蒙古医科大学附属医院肝胆胰脾外科牛河源孟兴凯报道）
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