刘保和教授：《谈用经方如何“抓主症”》，附小柴胡汤抓主症医案 刘保和教授：今天我讲的题目是《谈用经方如何“抓主症”》。按照关键词，一个是“经方”，一个是“抓主症”，中间还有一个“如何”。 冯世纶老师和刘观涛老师写过一篇文章，我觉得很有意思。。
我摘一段给大家听： 无数中医学习者、临床者都会发出这样的感慨：对于《伤寒论》所阅之书既多，则反滋困惑而茫然不解，乃至临床水平难以提高，“效如桴鼓”的境界堪称遥不可及。 我也有此感，我们学了《伤寒论》以后，方子在什么时候用，是个大问题；在什么情况下用，也是个大问题。 如“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”这个病，都说应当用乌梅丸，可是大家想一想，你们在临床上能见到几个类似病例？难道乌梅丸就不用了吗？可是叶天士却最善于用乌梅丸。
这就给我们提出一个问题：乌梅丸到底应该在什么情况下用？只有明白了这个问题，你才会用、敢用、广泛地用，否则你只能用于“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”了。 所以我认为经方之不易学，就在于方证的主症不明。所以要想提高辨证论治水平，使经方容易学、容易用，就必须把经方的主症挖掘出来我们都有这个责任，把
它挖掘出来，再告诉别人，这才是中医学家应尽的责任。 我先讲“病”“证”“症”的定义。“病”是当阴阳失去平衡时，人体出现不正常反应的过程就是病。这里面的关键词是“过程”，它有一个时间段。“证”是当医生面对病人时，医生对病人疾病本质的概括，完全是医生的意志，跟病人没关系。 同样，“病”跟病人也没关系，病人不知道“我得什么病”，要靠医生判断。“症”是指在疾病过程中，病人出现的不正常反应。这个完全是病人的意识、病人的感觉，因此它不以人的意志为转移，换句话说不以医生的意志为转移。
所以我说因“症”而知“病”，从“症”而识“证”，“病、证、症”三者之中，只有“症”不以人的意志而存在，因而这三者当中“症”最重要。 下面我就谈什么是主症。
顾名思义，主就是主要的意思，在病人的所有症状当中，要把它提炼出来，出最重要、最主要的症状。最重要是因
电视剧远东阴谋为它决定了疾病的本质，最主要是说它不应当多。主症一般要求1～3个，绝对不能超过3个。 长期工作于临床的人都知道，用方子要抓住主症。如补中益气汤和归脾汤怎么分辨？
饿的时候心里空、胃有下坠感就用补中益气汤；饿的时候胃里空、有心慌的感觉就用归脾汤。这就是抓主症。
主症为什么不能超过3个？因为我们辨证是辨病因、病位、病性，病因1个、病位1个、病性1个就足够了，不能超过3个。
陆军学员方队主症是病人感觉最痛苦的症状吗？恰恰相反，病人感觉最痛苦的症状，恰恰不是主症，他感觉最痛苦的症状是标不是本。比如这个人头疼，头痛剧烈是主症吗？不是，经过医生检查，绕脐痛、多日不大便、脉沉实有力才是主症。
因为这些才代表疾病的本质，头痛剧烈是标不是本。
这里谈到主症是只有医生才能查知出来，是每个临床医生的独得之秘，体现了辨证论治的水平，所以把它叫做“秘诀”或者“诀窍”，一般不轻易告诉别人。
张仲景也没完全告诉别人。有些告诉了，如桂枝汤主症是“汗出、恶风、脉浮”，但是大部分秘诀他没说。 如《伤寒论》有一条最著名的条文，曰：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”
张仲景说小柴胡汤证的症状一共是九个，叫做柴胡九症，见到其中一个，就可以用小柴胡汤，这是不可能的事。 如“往来寒热”：逍遥散证有往来寒热，达原饮证有往来寒热；“胸胁苦满”：肝气不舒的人都胸胁苦满，四逆散证、柴胡疏肝散证都有胸胁苦满；
“嘿嘿不欲饮食”：逍遥散证三大主症，其中一个就是厌食；“心烦喜呕”：温胆汤证有心烦喜呕，这就有四大症了。
还有口苦、咽干、目眩，“口苦”：龙胆泻肝汤证有口苦，大黄黄连泻心汤证也有口苦；
“咽干”：阴虚的病人都咽干，麦味地黄汤证、知柏地黄汤证都有咽干；“目眩”：肝阳上亢的病人都目眩，天麻钩藤饮证、镇肝熄风汤证都有目眩。最后还有一个“脉弦”，张仲景都说有水饮、受寒的病人脉弦。所以“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”这句话是错误的。 第一方：小柴胡汤 张仲景谈到小柴胡汤证“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”等以外，下一条文就说“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之”。
这里“往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食”都说了，那么在那九个症状当中，还有什么没说呢？下句“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，出现两个“痛”字。
在此之前还说“与正气相搏，结于胁下”，那证明痛在胁下，这才是主症。
为什么痛在胁下呢？“血弱气尽，腠理开”，这是说病位在三焦，在血弱、气血不足的情况下，三焦所主的腠理开泄了。
三焦和腠理的关系是“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”（《灵枢·本脏第四十七》）膀胱对应毫毛，三焦对应腠理。所以在气血不足的情况下，病邪从毫毛进入腠理，进入手少阳三焦经。但是有个问题，手少阳三焦经和足少阳胆经在人体的颈部和肩部相交，结果病邪随之进入足少阳胆经，再通过缺盆，络肝属胆，进入胆了。胆在什么地方？如果论病位，确实在右边，但是中医不讲解剖部位，中医讲究竟是左边肋弓下疼，还是右边肋弓下疼。因为胆经是两条，为什么偏偏右边疼？原来右边疼的原因，是因为肺气从右而降。肺主皮毛，病邪随肺气通过上焦，从右边降下，结于胁下，因此是右肋弓下疼，而不是左肋弓下疼。
因此在临床上，只要见到疑似小柴胡汤证的病人，医生可以用手敲击他的右胠胁，病人感觉右肋弓下疼痛，同时右肋弓下也有压痛者，百分之百是小柴胡汤证。
如果病人平时强壮，就去掉党参；
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如果病人兼有剑突下压痛，就用柴胡桂枝汤；
如果病人中脘压痛，就用大柴胡汤；
如果病人吃饭后在中脘部位有停滞感，就用小柴胡汤配平胃散，如此等等。
大马士革钢下面我举几个病例：
第一，产后发热 某患者，26岁，女。产后第3天开始高热，39℃～40℃，在河北省医科大学第二医院住院，住了1个月，仍高热不退，但是有时候在一天中热会退下去，然后又上来。 我出诊时，她没有发热，但我怀疑她有小柴胡汤证，就开小柴胡汤原方，正开方时她又热起来了，测体温是40℃，吃小柴胡汤1剂后就再也不发热了。 第二，耳聋 某患者，76岁，女。感冒1个月，左耳聋，患有纳呆、干哕、口苦、咽干、烘热，确实有小柴胡汤证，但这不是主症。用小柴胡汤原方，加通草、枳壳、牛蒡子、蝉衣、川芎、连翘，4剂痊愈。
第三，闭经某患者，29岁，女，职业农民。婚后4年，已经4个月没来月经，检查没有怀孕，确有小柴胡汤证的主症，用小柴胡汤原方加香草汤。香草汤里有香附、益母草、鸡血藤、当归、泽兰、川芎、白芷，是上海一个妇科名家陈筱宝的方子。吃4剂后，月经就来了，此后转为正常。我在临床上单纯用香草汤，有时有效，有时无效，但是如果病人具有小柴胡汤证的主症，配小柴胡汤肯定有效。因为虽然香草汤调和气血，但更重要则在于小柴胡汤通畅三焦。
第四，头痛、头晕 某患者，15岁，女。头痛、头晕两个月，左太阳穴直上，耳上头疼，平常大便偏干，2～3天1次，已经3～4年了。见到小柴胡汤证的主症，以小柴胡汤加当归、川芎、大黄，7剂痊愈，再也没有复发。
第五，尖锐湿疣 某患者，女，30岁，职业工人。外阴患尖锐湿疣5年，中西医无效，痒感明显，带多黄稠，大便干，3天1次，大便拉不尽，早晨口苦、口干。 虽然有口苦症状，但是我认为这并不是主症。发现小柴胡汤证的主症后，摁她左少腹有压痛。于是用小柴胡汤加桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸证的主症就是左少腹压痛。小柴胡汤加桂枝茯苓丸，加土茯苓、金银花、炮山甲、荆芥、防风、生大黄，连服14剂痊愈，再没有复发。
第六，早泄、阳痿 某患者，男，30岁，职业军人。1988年底怀疑他患了病毒性脑炎，医院抽脊髓后就出现腰疼，躺久、站久了，腰脊部有顶胀感，但是活动后有所减轻。
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一星期能性交1～2次，性欲还可以。20岁以前有手淫，白天尿频，夜尿2～3次，有尿不尽的感觉。
这种情况像肾虚又像肝郁，用过六味丸、逍遥散、补中益气汤，但丝毫没有效果。后来我就敲打病人右胠胁，果然有疼痛，而且脐上一寸的部位有压痛。
我用小柴胡汤加化瘀灵、茯苓、泽泻、车前子，吃7剂后，阳痿、早泄改善。
原方继续服，阳痿、早泄痊愈。
由此证明，有右肋弓下疼痛这一主症用小柴胡汤是不可替代的。
第二方：四逆散 四逆散证的主症是肚脐左侧，中指同身寸0.5寸处出现压痛。
下面我举几个病例：
第一，紫癜 某患者，男，19岁，职业学生。元旦以后下肢出现大量紫癜，呈点状、小片状，按之稍微疼痛，不痒不热。曾经服过防风通圣丸和西药，无效，我检查后，发现他具有四逆散证的主症，用四逆散加金铃子散7剂，紫癜完全消失，再未复发。
第二，入睡难、头胀昏蒙 这个病人躺下后，两三个小时睡不着觉，已经1个月了，白天巅顶和太阳穴发胀，病人有血下不去的感觉，头昏蒙，两腿烦扰不宁，喜欢捶打。我检查后，发现他具有四逆散证的主症，用四逆散配合二陈汤，吃7剂后，头昏蒙和血下不去的感觉消失，两条腿烦扰和入睡难减轻十分之六七，夜间仍然感觉有点烦热，在这方子上加丹皮、山栀、知母，吃后痊愈。
第三，尿频 某患者，19岁，职业学生。7岁开始就尿频、尿不尽，每节课后必须要排尿，但是到了厕所又等尿，尿不出来，也尿不干净。腹诊具有四逆散证的主症，用四逆散原方7剂。吃后可以两节课后排尿，但仍有不尽感，再吃7剂，能憋住尿，可以3节课后排尿了，尿不尽和等尿等症状完全消失。
第四，痤疮 某患者，女，26岁，职业工人。两个面颊满布痤疮5年余，心烦急躁多梦，两条腿烦扰不宁，夜间睡觉两个脚灼热难忍，要把脚伸到被子外头去。平常咽部黏滞不爽，
觉得有东西在咽部，但是又没有东西咳出去，大便干五六年。我检查后，发现她具有典型的四逆散证的主症，用四逆散加川楝子、元胡、当归、大贝、苦参、生大黄，吃7剂后，痤疮大减，没有再生，腿烦消失，夜间睡觉脚也不伸到外头去了，只是嗓子还觉得发黏，在这方子上加牛蒡子、射干、知母，吃14剂后所有症状完全消失。
我们要想提高中医辨证论治水平，要想方剂的疗效具有可重复性，就必须抓住主症。但是经方的主症欠缺，这就给我们学习经方带来极大困难，所以经方不容易学、不容易用、不容易推广。
这就要求我们策力，把经方的主症挖出来，挖出来之后可以通过发表文章、写书告诉大家。这样中医水平就能提高了，经方就容易用了。 按照我的经验，挖掘经方的主症就是以原条文所述症状及其方药为基础，联系《内经》《难经》的有关论述，探讨其病机，最重要是出其症结所在，以及可能代表其病机、症结的症状。
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