第35讲清脏腑热：清胃散（二）玉女煎葛根芩连汤芍药汤（一）降温系统
好，同学们，我们开始上课。上一次讨论到清脏腑热里面的清胃散。清脏腑热这一节里面，清胃肠的涉及到清胃散、玉女煎、葛根芩连汤，以及清肠道湿热、热毒的芍药汤、白头翁汤。清胃散上次我们谈到李东垣强调它胃中积热，化火循经上攻。从他讨论到的几种可能性，一般（有）三类。他特别强调了这种过服温补药物造成胃中积热化火上攻的。那从这个症状表现来看，集中在上部，以这种牙痛牵引头脑，牙痛牵引到头痛，那这种牙痛比较剧烈，那上部除了牙痛之外，由于这个阳明胃经它向上环循口唇以后它要入牙龈，上牙龈，同时到头面。因此集中在腮颊、牙龈、头面，有一组症状。而且胃中郁热化火上攻，涉及到血分，所以它表现出来除了牙痛牵引头脑之外，局部面颊头面可以发热，当然这个程度可以具体不同了。那邪热循经上炎阻滞血络，可以导致热伤血络而牙宣出血，热壅成毒也可以导致牙龈溃烂。所以从腮颊红肿、疼痛，牙龈溃烂，这反映出热邪涉及血分，也有一定的热毒。所以从方面：一个是循经上炎这个火要降，胃中积热这个郁热要散。所以这个方药味虽然少，它体现了这种积热要散，这种循经上炎之火要降。这种升阳散火，苦寒降火的一种结合。这是这个方组成当中针对病机的一个特点。当然作为胃中有热，要有一定的伤阴，会伤阴。所以这个方除了对于这种火热的升散苦降相结合，也要凉血养阴。从它功用来讲，整个 盐酸利多卡因
是清胃，凉血，清胃热是核心。同时凉血有助于解除血分热毒。这个方里君药呢，黄连和升麻。在全方里黄连、升麻的配伍意义是方解的重点。黄连擅长于清胃火，它清降胃火。同时黄连可以燥湿，燥湿有助于像牙龈溃烂，唇舌腮颊肿痛这类消肿。升麻有升阳散火作用，使得胃中积热能散；化火上炎，上炎之火得降。黄连、升麻配伍（有）这个意义了。这是分工合作，相辅相成。但是作为胃中积热，单用黄连降，加重这种积热。胃热循经上炎，用升麻散，升阳散火，有可能助它的烈焰升腾，助它这种上炎之势。而两者配伍呢又有相制相成，除了分工合作，相辅相成，还有相制相成的作用。那黄连的苦降得升麻之散可以凉而不郁，不至于闭郁中焦气机。而升麻的散得黄连的降呢不至于帮助它的化火的上攻，不至于帮助它烈焰升腾了，所以它又有相制相成的关系。但升麻入脾、胃的，所以它除了升阳散火，散郁热之外，也能帮助黄连清热解毒。还能引经，引经走阳明经。这个引经我总认为在这个方里意义不是太大。黄连本身就能入脾胃的。这个方的凉血部分是臣药，生地和丹皮。生地可以凉血，同时可以养阴。丹皮可以凉血，清血分的郁热，同时可以散瘀。散瘀是防止寒凉造成这种，本身牙宣出血了，又加上寒凉容易冰伏，血行不畅，丹皮结合后面的当归既能止痛，又能够活血。它养血帮助生地补充阴血不足，活血来说能够有助于止痛。又能够使全方凉而不郁。药味虽少，体现出清胃，凉血，特别是清胃热， 凉血这是它的主要作用。也兼顾到胃热伤阴，这个方在历来还有一个清胃散是有石膏的。原书李东垣加减的时候加石膏。你比如说这面颊发热重，这个热象重可以加石膏。后来到了《医方集解》呢，《医方集解》他把很多药按照他的想法固定下来，所以《医方集解》（的）清胃散，就有石膏。它原方石膏不是放在里面，是一个变化运用时候的。
在清胃散中体现的一种基本的配伍结构，胃中积热情况下相辅相成，黄连上炎之火要降，内郁之火、胃中积热要散，这是相辅相成。黄连得到升麻泻火不会凉遏，不会冰伏；升麻得到黄连呢，散火而不会升焰，升焰就是加重它的化火上炎。所以这个又是相反相成。这个组合关系是全方方解中的重点。那又是特别李东垣用这个，我们前面在普济消毒饮（中）也是遇到芩连升柴的这种关系了，他擅长的一种基本结构，配伍结构。这是要强调的了。
这张方运用主要用于胃火牙痛，胃火牙痛偏重于实证。所以它必然伴有一组胃火牙痛的基本表现，比如这牙痛牵引到头痛，同时口气热臭，舌红，苔黄，脉滑数。这一些是伴见的，作为辨证要点了。当然在临床使用的时候，现在偏于胃热型，辨证属于胃热型，热邪伤及血络，各种牙宣出血，牙龈肿胀，牙痛，这种疼痛比较剧烈了。包括牙周炎，也包括
像实热证候的口腔溃疡这一类，这个方是经常用的，用得比较多了。也就是说治牙痛的方中间，辨证胃火牙痛比例占的还是比较多的。这是辨证的要点。加减方面前面我们谈到，胃热盛加石膏、大黄是历来一个传统的用法。有些就说你没有大便秘结，一般胃热容易引起兼有大便干燥，大便秘结了。没有也可以用大黄，起到这个釜底抽薪作用。石膏一般胃热重，特别是局部发热重，口渴引饮这个突出。像口气热臭那说明有秽浊，胃热兼挟秽浊，加芳香化湿药。牙痛如果剧烈，冷热都痛，遇冷遇热都痛，这里包括现在就是一些，有一种非常敏感了，那就涉及到，在总体（上）虽胃热基础上用这个方呢，还有可以像便秘。擅长止牙痛的一些药像细辛、白芷可以增加止痛作用。牙龈溃烂，这个溃烂可以有一定脓血，那这类还要结合，除了芳香化湿，因为胃腑的特点，还要渗湿。配伍当中可以结合一些排脓的药物，我们前面就（像）渗湿利水、排脓这些冬瓜子、苡仁，因为从这个方里来讲，像凉血散瘀这一类，丹皮这也可以起到这个作用了。当然也可以加一些活血之品。牙痛常见的是有风火牙痛、胃火牙痛、肾虚牙痛，风寒也可以引动牙痛，那这个方针对胃火牙痛。而且胃火牙痛还是以实证为主。刚才说清胃散是个Ⅰ类方。在临床辨证这种牙痛一个比较剧烈，另一个往往伴随牙宣出血，局部肿胀这个特点。霞石正长岩
玉女煎
登封教研网>劳动保险条例实施细则修正草案玉女煎是Ⅱ类方，Ⅱ类方用来和清胃散比较学习。玉女煎它强调的是少阴不足，阳明有余，在病机上是。所以阳明有余是胃火、胃热；少阴不足是肾水不足，有肾阴不足，所以它名称叫做玉女煎。玉女是指的观音菩萨旁边两个小孩当中的一个，金童和玉女，这两个小孩一个拿了个瓶子，一个拿了个柳枝，拿柳枝沾了瓶子里面的圣水就向天下洒，洒是为什么呢？当然认为给人民带来幸福了。那这个洒出水是为了清热，消除灾祸。那你从这个玉女煎名称就反映了有清热降火和滋阴，滋水降火这个特点。所以这张方针对了肾阴不足，少阴不足，阳明有余，胃火牙痛。从它名称它就反映这个了。张景岳有些方他喜欢用这类名称，因为他本身遵从的哲学思想（是）宋明理学，宋明理学是历史发展到宋、明这个时代，以二程为代表，是一种道学和儒学的结合。所以把很多，包括发展了很多年的宗教经揉合起来，玉女这个实际上涉及到一个佛教方面，所以这个主治证候分析就有两个方面，一个有胃火，胃热，头痛，牙痛，牙衄，那有点像清胃散证。但一般情况下，玉女煎证这种牙痛，牙衄，没有清胃散证那样严重。玉女煎证它像溃烂，局部发热很重，这个不突出。而临床上往往痛是痛了，反映出这个牙龈，一个牙、两个牙，甚至于有的七八个牙龈发红。稍肿，微微有点肿，但是一般不会有溃烂这一类。而且这红往往体现出一种嫩红，这是我个人在用方看到的一种现象。特别像有些经过放疗、化疗的一些病人，那牙龈逐渐
和牙根有一点脱离，就是当中比较松了，嫩红，有点肿，牙齿痛，你说痛程度很剧烈，不见得。这类有这种阴伤特点。那胃火的牙痛和肾阴不足，肾水不足，那肾水不足，反映在肾主骨，齿为骨之余，会有齿牙松动。同时口渴，口干比较重。所以齿松，烦热干渴，这反映出一种阴虚特点。这两方面又是互相影响。当然临床上像这类病人有热，脉可以偏大，按起来会无力，毕竟有肾亏了。所以由胃火继续可以伤阴，阴伤那可以阴不制阳加重这种胃火上炎。所以少阴不足，阳明有余两方面还会互相影响。那这类经常发作，病情较久。作为消渴来讲，是由胃热造成消谷善饥，这是玉女煎证。它和清胃散证比起来，胃热这种热毒不重，胃热循经上炎这（是）有的，所以头痛，牙痛，牙衄为主。证情没有清胃散证重，特别体现的像唇舌腮颊肿痛，局部发热，牙龈溃烂这种程度不突出。反映在热毒波及气血没有清胃散证突出。也就是说热毒程度胃热的程度相对轻一些。而主要强调的同时伴有肾水不足，肾阴不足。这是在胃热牙痛中的又一个类型。也就是说虚实夹杂，但其中仍然是以胃热为主。另一种温暖
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