牙髓血运重建术是适用于年轻恒牙的再生性牙髓技术。该疗法可促使病变年轻恒牙牙根继续发育，根壁牙本质层增厚，根尖封闭形成等。牙髓血运重建术有望成为年轻恒牙牙髓病和根尖周炎的首选方法。本文就牙髓血运重建术的临床操作和研究进展等进行综述。 标签：年轻恒牙 血运重建 牙髓再生
物理概念图牙髓血运重建术概述
牙根未完全形成之前因龋病、外伤等原因导致牙髓病变或根尖周炎的年轻恒牙，以往常用根尖诱导成形术进行，用药物诱导根尖部的牙髓和（或）根尖周组织形成硬组织，以形成根尖封闭[1]。即使是目前常用的根尖诱导成形剂氢氧化钙糊剂和MTA，其形成的大多也只是无活力人工根尖屏障，不能促进根管壁发育以增厚根部牙本质和改善根管强度，因而存在较高的牙根折裂风险[2]。并且患牙最终的成功保存还有赖于严密的根管充填[3]。 为促使牙根发育中断的年轻恒牙重获生理性发育，口腔医学工作者一直在探索。2001年 Iw
aya等[4]首先提出牙髓血运重建术的概念，即在年轻恒牙牙髓感染坏死的情况下，通过彻底有效的根管消毒，将根尖部血液引入根管，以适宜的材料或药物覆盖，并严密封闭冠部，为牙髓干细胞、牙乳头间充质干细胞等增殖和分化提供良好的环境，可促使牙根继续发育。之后陆续有研究证实用牙髓血运重建术牙髓病变或根尖周炎的年轻恒牙，取得了较为满意的结果[5-7]，即患牙的根尖周病损影像消失，根管壁增厚，牙根继续发育，根尖封闭形成等。甚至有患牙经后牙髓活力呈阳性的报道[8]。有学者认为牙髓血运重建术将取代根尖诱导成形术成为年轻恒牙感染根管的首选疗法[9]。
牙髓血运重建术的病例选择
牙髓血运重建术主要用于牙根未完全形成之前因龋病、外伤、畸形等原因导致牙髓严重病变或根尖周炎的年轻恒牙。此时患牙牙根短，根管壁薄，牙根尖部敞开或根尖孔宽大，利于牙髓干细胞和牙乳头间充质干细胞随血液进入根管[10]。牙髓血运重建术适用年龄一般8～16岁，患者年龄小保证其有较强的组织愈合能力和干细胞再生能力[11]。一般不用于乳牙，因为可能影响继承恒牙的萌出。若患牙根尖孔呈开放状并且根管壁很薄，即使成人牙齿，用牙髓血运重建术也能取得好的疗效[12]。
此外，牙髓血运重建术的成功在很大程度上依赖患者牙髓组织的修复能力，因此修复能力低下的患者不适用[10]。
中主要应用到的药物
三联抗生素（ Triple Antibiotic Paste，TAP） 即甲硝唑、环丙沙星及米诺环素等比例混合所组成糊剂， 浓度为0.1mg/ml。Sato等[13]研究表明，TAP具有有良好的牙本质渗透性和消毒能力，可杀死感染根管壁深处牙本质小管内的细菌。因米诺环素有让患牙染的风险，有研究者提出用头孢克洛替代TAP中的米诺环素，或只用由甲硝唑和丙沙星组成的糊剂[6]。目前，三联抗菌糊剂消毒联合次氯酸钠冲洗是根管血运重建术中最常用的抗菌手段[14]。
MTA即矿化三氧化物聚合体，由硅酸钙、铝酸钙、氧化钙和二氧化硅等组成，牙髓血运重建术中用于覆盖根管内形成的血凝块。MTA有亲水性较强，多孔隙等特点，性能稳定，固化后不会被溶解吸收。其中的钙离子与血液和组织液中的磷酸基团反应形成的羟基磷灰石，是牙体硬组织及骨组织的主要矿物成分。MTA具有良好的生物相容性和封闭性能[15]。反应过程中pH 值可上升至12.5，呈现强碱性，具有一定的抑菌能力[16]。
根管冲洗常用17%EDTA溶液或0.5%- 5.25% NaClO溶液，它们能暴露根管壁牙本质中的胶原纤维，从而增强细胞在牙本质上的生长[17] 。
牙髓血运重建术的临床操作
首次就诊：1、知情同意。医生详细告知患者及家属可能出现的牙冠变，无效、感染疼痛等风险；失败后的替代方案：MTA或氢氧化钙根尖诱导、拔除或不。 2、术前X线片，了解患牙发育阶段，牙根形态，根尖周情况等，用比例法测算牙根长度。3、局麻，橡皮障隔离术区。开髓，尽量保留健康牙体组织；轻柔拔髓，一般不对根管进行机械切削；大量次氯酸钠溶液或EDTA溶液进行根管冲洗，配合超声荡洗，效果更好。4、根管消毒。无菌纸尖或棉捻沾干根管，用注射器或螺旋输送器将三联抗生素糊剂送入根管，确保药物仅仅位于釉牙本质界根方，以减少牙冠变。5、冠部暂时封闭，可用氧化锌丁香酚水门汀，或玻璃离子水门汀等材料，1-4周复诊。
第二次就诊：1 评估疗效，检查患牙，如症状未消失，则重复消毒步骤。2 局麻，用不含有缩血管作用药物的麻醉药。橡皮障隔离术区，去除暂封物。 用大量17%EDTA溶液或生理盐水轻柔冲洗，无菌纸尖或棉捻沾干根管。
4、利用无菌根管锉自根管超出根尖约2-3mm，破根尖牙乳头，制造出血并引入根管，使血液充满根管到釉牙本质界下3 mm，止血，15分钟左右待血凝块形成后覆盖3-4mm厚的MTA于根管上段，玻璃离子水门汀垫底后，树脂充填窝洞。每6-12个月诊查一次，评估疗效。
摒弃精致的利己主义牙髓血运重建术的可能机制
Martin 等[18]对血运重建术后2 年多的年轻恒牙根管内新生物质进行研究，观察到的组织主要是牙骨质样、骨样的矿化物质以及一些纤维连接组织，并没有发现牙髓样组织；Wang 等[19]进行的动物实验也得到相似结果 ；但机制尚不明确。多数研究支持血运重建与牙根周围的赫特维希上皮根鞘、牙囊和牙乳头等组织相关[20]，即根尖周具有分化潜能的细胞随血流进入根管内，随后形成的血凝块作为血运重建术的组织支架[21]。血凝块内含有丰富的生长因子，使其具备促进细胞生长和分化、选择性黏附凝集细胞、能随时间生物降解等条件[22]。进而刺激和促进新生基质中的干细胞分化为成纤维细胞、成牙本质细胞和成牙骨质细胞等。
小结
作为一种再生性的牙髓技术，牙髓血运重建术有望使患牙恢复结构的完整性[23]。今后可能发展为利用体外诱导产生的牙髓细胞、血管、神经等共同移植到病变年轻恒牙根管内，为其提供血运重建和神经再生的微环境，从而保证移植组织生存并发挥功能；也有研究者猜想对于根尖孔已完全闭合的坏死牙，利用适当的工具将其根尖孔扩大，以利血流进入根管系统，实现血运重建。这些是较为理想化的牙髓再生过程。虽然还只是处于理论上的猜想或发展的早期阶段，一旦成功将使患者终生获益。参考文献：
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崔月犁
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