姓名
最高学历2cr13无缝管
医疗机构名称
医师资格
证书编码
证书编码
第十一条负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件:（一）具有执业医
师资格，经执业医师注册机关注册；（二）具有从事相关临床学科工作经历。其中，负《医疗美容服
务管理办法》通俗小说
第十一条
责实施美容外科项目的应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经
历；负责实施美容牙科项目的应具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历；
数字信息
负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事中医专业和皮肤病专
业临床工作经历；（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床
工作1年以上；（四）省级人民政府卫生行政部门规定的其他条件。
医用导管
申请存案专业:□美容外科专业□美容牙科专业□美容皮肤科专业□美容中医科专业医师本人意见
医师签字:时间:年月日我医院承诺:
经自我对照规定条件，认为该医师符合《医疗美容服务管理办法》第十一条和《关于加强
医疗美容主诊医师管理有关问题的通知》规定，同意核定为□美容外科专业□美容牙科专业□美容皮肤科专业□美容中医科专业，并保证严格按照相关规定开展医疗美容服务行为。
法定代表人或主要负责人（签字）:医疗机构（盖章）
时间:年月日
备注：1.“医疗机构名称”请填写执业许可证所注明的名称；
2.本表一式三份，医师本人、医疗机构、卫生计生行政部门各留存1份。
执业范围注册年月
2010江苏高考英语
资格取得年月
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性别
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
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