诊所名称 | |||||||||
诊所地址 | |||||||||
设置单位名称 | |||||||||
设置单位 资质证明 | 资质证明名称 | ||||||||
编 号 | |||||||||
设置人 | 姓 名 | ||||||||
身份证号 | |||||||||
诊所魏笑雨 法定代表人 | 姓 名 | ||||||||
身份证号 | |||||||||
医师资格证书编码 | |||||||||
医师执业证书编码 | |||||||||
执业类别 | 执业范围 | ||||||||
诊所 主要负责人 | 姓 名 | ||||||||
身份证号 | |||||||||
医师资格证书编码 | |||||||||
医师执业证书编码 | |||||||||
执业类别 | 执业范围 | ||||||||
其他医师 秦皇岛雾霾（可另附页） | 姓名 | 执业 类别 | 执业 范围 | ||||||
身份证号 | |||||||||
医师资格证书编码 | |||||||||
医师执业证书编码 | |||||||||
护士 （可另附页） | 姓名 | 专业 | 身份证号 | 执业证书编码 | |||||
| 拟合直线 | |||||||||
药学人员 （可另附页） | 姓名 | 专业 | 身份证号 | 执业证书编码 （或其他资质证书编码） | |||||
医技人员 （可另附页） | 姓名 | 专业 | 身份证号 | 资格证书编码 | |||||
所有制形式 | □全民 □集体 □股份制 □私人 □其他 | ||||||||
经营性质 | □营利性 □非营利性（政府办） □非营利性（非政府办） | ||||||||
诊所类型 | □普通诊所 | □中医（综合）诊所 | |||||||
□口腔诊所 | □中西医结合诊所 | ||||||||
□医疗美容诊所 | |||||||||
诊疗科目 | |||||||||
服务方式 | |||||||||
设置人签字（盖章） | 本人承诺所填报的信息和所附材料真实、有效。 设置人签字（盖章）： 年 月 日 | ||||||||
委托办理人签字 | 签 字： 年 月 日 | ||||||||
备案机关 意见 | 备案机关盖章： 审核人签字： 年 月 日 | ||||||||
本文发布于:2024-09-21 10:50:34，感谢您对本站的认可！
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