（2021年版）
一、门诊部管理
序号评价内容
评价标准
评价方法CBA各条款
1 1.门诊部定
位明确、规
模适宜。【C】 1.门诊部正式执业二年以上
2.门诊部规模适当，定位明确。
3.制定年度工作计划和中、长期发展规划并实施。
1.查阅《医疗机构执业许可证》
2.查阅门诊部发展规划，抽查评审时间以前
的规划内容执行情况。
【B】符合
“C”，并
1.观察床位不少于2张；手术床2台.
2.美容床不少于4张，牙科椅不少于2台。
3.卫生专业技术岗位≥门诊部岗位总量的50%。
4.每台手术床应至少配备2.4名相关专业卫生技术人员。 5.每张观察床、牙科综合椅至少配备1.03名相关专业卫生技
术人员，
6.每张观察床、牙科综合椅至少配备0.4名护士。
1.核查机构床位数；
2.门诊部床位扩增有行政部门批准文件；
3.查阅门诊部岗位设置有关文件。
注：【A】内容相同
1、《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准（试
行、2002）》（简称《2002版》）
2、国家卫生计生委对《医疗机构基本标准(试行)》
1994年版中“医疗美容门诊部”、“诊所”基本
标准部分内容作了修改并于2017年6月下发。【A】符合
“B”，并
1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。
2.护士中具有大专及以上学历者＞20%。
3.具有护师资格以上的护士1名。
1.核查所有从业人员执业资格证书，核对人
员学历、职称情况。
2 2.组织机构
的职责和责
任写入机构
章程、规章
制度和程【C】 1.组织机构的设置及其岗位职责，机构及科室命名规范。 2.规章制度
3.机构必须设置相应专业管理委员会，保障医疗安全、医务人员
1.查看门诊部组织机构（科室及职能部门等）
设置相关文件。
2.查看规章制度和科室设置的岗位职责。
3.查看建立相应专业委员会文件和人员结构
组成。
4.现场抽查10名员工到岗情况。
序。【B】符合
“C”，并1.门诊部感染控制写成书面文件。
2.门诊部质量管理写成书面文件。
3.绩效评价及相关标准写成书面文件。
1.有《门诊部感染控制管理办法》；
2.有《门诊部质量管理办法》。
3.有门诊部绩效考核与评价的相关规定，查
阅考核记录。
【A】符合“B”，并1.有全员定期（至少每年1次）开展医疗卫生法律法规、规章制
度、质量管理、岗位职责培训计划并实施。
2.职工熟悉相关法律、法规、规章制度和岗位职责。
1.查阅门诊部的法规、管理制度、质量管理、
岗位职责等培训计划、培训资料（书籍或影
像资料）；
2.抽查5名员工对法规、管理制度、质量管
理、岗位职责的了解情况。
3 3.建立医疗
卫生专业技
术人员的
“三基”培
训考核制
度，落实执
业人员岗前
及在岗继续
医学教育。【C】 1.根据科室人员结构的具体情况，制订“三基”、或美学、心理
学、社会学、人文医学培训相适宜的培训目标、计划、措施，组
织实施。
2.有岗前培训制度和梯队建设有规划、有措施并落实，岗前培训、
住院医师培训率（含在岗培训）达到100%。
1.抽查2个科室人员组成，核查培训计划是
否符合人员需求；
2.查阅有关文件和培训记录，抽2个科室各1
人，了解住院医师培训情况。
【B】符合
“C”，并
1.按国家，省卫生健康行政部门有关要求进行医学教育、规范培
训，有相应证明文件。
1.抽查5名专业人员继续医学教育证书。
【A】符合
“B”，并
1.制定继续教育规划，有经费预算并落实。 1.查看财物报表，继续教育投入情况。
4 4.严格执行
国家财务制
度及价格政
策，医疗服
务收费和药
品价格公
开、透明。【C】 1.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国
家《企业所得税法（2017）》、《个人所得税法（2018）》有关
规定，建立财务制度。
（细化：人员资质、财会制度、合理设岗、价格公示、所得税等）
2.实行价格公示制，在门诊部显著位置设置公示栏对价格进行公
示。
1.抽查门诊部财务制度3条款，是否符合《会
计法》、《门医院会计制度》、《医院财务
制度》和《中华人民共和国企业所得税法
（2017）》（修订版）、《中华人民共和国
个人所得税法（2018）》（修订版）；
2.实地查看门诊部价格公示情况。
【B】符合
“C”，并
1.患者出院时，提供费用发票。 1.抽查2名患者出院费用发票。
【A】符合
“B”，并
1.设立投诉管理部门，及时处理患者对违规收费的投诉，及时改
进.
1.实地查看投诉管理部门；
2.查阅近1年物价投诉资料，核查改进情况。
5 5.制定突发
事件应急管
理预案，并
进行演练。【C】 1.在中长期发展规划中有应急预案，包括水灾，火灾，地震，突
发性公共卫生事件，危、急、重病人抢救等.
预案内容应包括：组织领导、事件分级、应急响应流程、报告
程序、专业队伍等内容。
1.查阅有关材料。重点查阅危、急、重病人
抢救应急预案。（过敏性休克、急性大失血、
窒息、麻醉意外、中毒反应等）。
2.抽查医务人员心肺复苏操作。至少1名门
诊部内非医务人员心肺复苏操作。
发电运行技术
【B】符合
“C”，并
1.医务人员熟练掌握预案有关内容和处理程序。 1.提问2名医务人员相关内容。
【A】符合
“B”，并
1.定期组织医务人员开展相关突发事件演练。 1.查阅突发事件演练记录及相关资料。
6 6.后勤保障
满足门诊部
服务流程需
要。【C】 1.后勤保障规章制度写入文件，管理组织健全，分工明确；人员
熟悉相关制度和职责.
2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足门诊部运行需要。
3.后勤能为临床提供卫生保洁和物流配送服务，有服务流程规范，
满足医疗服务需要，各种标识清晰.
1.查阅有关台账材料；
2.查看记录，实地查看和随机抽查4种后勤
物品供应；
3.查阅后勤物资服务流程，实地考察后勤物
资标示。
【B】符合
“C”，并
1.后勤相关技术人员持证上岗，按技术操作规程工作。 1.抽查2名后勤技术人员从业资格证书。
【A】符合
“B”，并
1.门诊部职能部门应每季度至少监测1次，并记录备查。 1.查阅记录。
77.开展业务
业绩情况，
建立特专
科及医师技
术档案【C】 1.年门诊、住院（观察）人次档案资料（总人次数以下同）
2.2年人次档案资料。
昂达vi40精英版其中：
⑴手术人次数。
门手术人次；
住院（观察）手术人次；
⑵非手术（激光、注射、针灸等）人次数。
3.建立特病种（或/和特专科）。
1.查看近2-3年（评价周期内）年度门诊日
志、病案室病历统计资料。
2.查看近2-3年（评价周期内）年度手术、
非手术登记簿（提供年度统计数）。
3.查看设置特病种（或/和特专科）文件
及相关材料。
【B】
符合“C”，并1.诊疗人次年增长：
①门诊：
门诊手术人次年增长率，
非手术人次年增长率。
②住院观察：
住院人次年增长率，
手术人次年增长率。
或:③经济收入年增长率。
注：在评价第“3.”点时，可以不评价第“1.”和“2.”点；同
样，在评价第“1.”和“2.”点时可以不评价第“3.”点；允许
参评单位自由选择。
2.特专科及特病种诊治人次年增长率。
3.建立完整的病历档案资料。
1.查看近2-3年年度门诊日志、病案室病历
统计资料。
2.查看近2-3年年度手术、非手术统计资料
（提供登记簿备查）。
3.查看近2-3年年度特病种（或/和特专
科）诊治人次资料。
4.随机抽查2份病历档案的完整性。
【A】
符合“B”，并1.二级手术年度完成100例。
2.建立医疗美容执业医师个人开展病种病例、技术、手术分级管
理档案资料。
注：二级手术：《医疗美容服务项目分级管理目录》美容外科二
级手术项目。
1.查看属地卫生健康行政部门批准的《许可
证》临床及医技科室设置文件。
2.查看手术登记簿，查看二级手术统计资料
（提供年度统计数字及其它资料）。
3.查看执业医师个人资格证书资料，技术档
案（含手术、激光病例等）资料。
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二患者安全
序号评价内容
评价标准
评价方法CBA各条款
8 1.对就诊患
者施行唯一微波信号源
标识（身份
证号码、病
历号等）管
理。【C】 1.对门诊就诊和住院观察患者的身份标识有制度规定，且在全院
范围内统一实施。
1.查阅患者身份标示有关制度，并实地考察
之行情况。
【B】符合
“C”，并
1.对就诊患者住院观察病历实行唯一标识管理，如使用身份证号
码或病历号等。
1.抽查2名患者。
【A】符合
“B”，并
1.对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（手
术室）使用条码管理。手术科室、重点手术室病区.
1.抽查手术室条码使用情况。
9 2.在诊疗活
动中，严格【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动
时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
1.查阅有关文件和记录；
丁肇中2.提问2名医务人员相关问题。
执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
2.核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
3.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年
月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯
一依据）。
4.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】符合
“C”，并
1.各科室严格执行查对制度。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措
施。
1.查阅“查对制度”；
2.查阅职能部门工作记录。
【A】符合
“B”，并
1.查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实。 1.抽查2名工作人员执行情况。
10 3.完善关键
流程（手术
室、病房）
的患者识别
措施，健全
转科交接登
记制度。【C】 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其病房、手术室
之间的转接。
1.查看转科交接登记制度和措施制定情况。
【B】符合
“C”，并
1.重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。 1.查看手术室、手术（麻醉）与病房之间等
流程中识别患者身份的措施、交接程序和记
录。
【A】符合
“B”，并
1.相关职能部门对上述工作进行督导、检查情况，有改进措施。 1.查阅各职能部门督导检查记录，并抽取其
中1项，了解整改情况。
11 4.使用“腕
带”作为识
别患者身份
的标识。【C】 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度
规定。
1.查看“腕带”制度。
【B】符合
“C”，并
1.至少在手术室使用“腕带”识别患者身份。 1.抽查手术室执行情况。
【A】符合
“B”，并
1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 1.查阅手术室督导检查记录，并抽取其中1
份记录，了解整改情况。
（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。
金龟车贺比12 1.按规定开
具完整的医
嘱或处方。【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。
2.对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。
1.查阅有关文件。
【B】符合
“C”，并
1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措
施
1.查阅记录，并抽取其中1份记录，了解整
改情况。
【A】符合
“B”，并
1.医嘱、处方合格率达到100%。 1.抽查10张不同给药途径（口服、肌注、静
脉等）的处方和10份出（住）院医嘱。
13 2.有紧急情【C】 1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 1.查阅相关文件。
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