1.4 国内外研究现状简述
1.4.1 国外研究现状
国外有关卫生服务公平领域的研究主要集中在卫生公平内涵的探讨和卫生公平的测度等方面。
关于卫生服务公平，国外研究者注意区分了医疗卫生服务公平和健康公平两个概念。所谓医疗卫生服务公平通常指医疗卫生服务的横向公平（或者称“水平公平”），即具有相同医疗需求的人能够获得同等的医疗服务照顾，而不论其收入水平、居住场所或种族等等外在特征如何。卫生服务公平与程序公平密切相关，宏观上与卫生政策制定、卫生决策过程以及卫生资源配置有关，微观上涉及卫生服务过程、卫生服务的可及性等[29]。Braveman 等学者提出，在健康不平等中要加入道德评价的价值判断，于是形成了健康不公平。可避免的健康状态差异、健康风险或医疗服务利用不平等均会导致健康不公平。健康公平指个体或体之间排除
社会决定因素影响的相同的健康状况[30, 31]。由此可见，健康公平与卫生服务公平的主要区别在于，前者侧重结果公平，后者强调过程公平。健康不一定是卫生保健服务的结果，同样，卫生服务公平不一定必然产生健康公平，健康不公平仍然可能在卫生服务公平的过程中出现。现实中，即使卫生服务公平的可得性和可及性非常好，健康不公平的现象仍然会出现。健康不公平可能产生于生理差异、儿童早期生活等其他因素[32-34]。卫生领域的医疗卫生服务不公平和健康不公平由于其影响因素的不同，各自对卫生政策的方向和内容的要求产生差异。对于健康公平，卫生政策制定在纳入卫生服务和卫生支出等因素之外，尚需考虑个体差异、不良生活习惯、社会歧视等众多因素，在政策的可执行性和可操作性等条件上，较之卫生服务公平有所差距。因而在卫生决策的实际环境中，卫生服务公平的影响较为广泛。卫生服务公平性也被WHO 等组织或国家用作卫生系统绩效评价的理念之一[35-39]。 在卫生服务公平程度的测定上，国外主要有两个方面的研究，一是从医疗卫生支出的人分布差别入手，二是分析不同人的生命健康指标差异与影响因素。但是，影响卫生服务结果的因素众多，相应的卫生服务公平分析也较为复杂，上述两种公平测定的方法都存在着不同程度的不足[40-42]。卫生费用支出差异可能是不同人的卫生服务可得性不同的一
个表现，但是也与人健康状况以及费用支付习惯有关。仅从医疗卫生支出分析卫生服务不公平，主要问题在于不能得出卫生费用差异与卫生服务不公平的必然关系[43-45]。而且，作为卫生服务结果之一的健康表现与当时的卫生服务支出相隔一定时期，在分析时很难准确判断医疗卫生服务费用的变化对于卫生服务结果的影响。因而采用两种不同的方法分析卫生服务公平性时，可能会得出矛盾的结论。2000 年WHO 以客观功利主义为伦理基础，利用生产前沿模型对其191 个成员国的卫生系统总绩效进行了评价。其中健康的公平性权重占0.25，反应性的公平性占0.125，筹资的公正性占0.25，分布(即公平)的总权重为0.625，可见WHO 对卫生系统中的公平性问题非常重视。在卫生系统评价过程中，WHO 提出4 个新的公平性指标，即儿童成活率分布指数和伤残调整期望寿命(Disability Adjusted Life Expectancy,DALE)来衡量居民健康状况；反应性来表示卫生服务提供过程中的公平性；卫生筹资公平性指数(Index of Fairness of Financial Contribution,IFFC)来表示卫生筹资的公平性。WHO在分析的过程中由于时间短，获得各国的卫生数据有限，采用数学模型的方式推导，所以导致WHO 报告得出的结论引起了许多国家学者的关注和讨论[46]。
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国外学者对卫生服务不公平因素的研究，主要集中在经济、卫生服务利用过程、卫生资源分配等方面。Kennelly 利用75 个国家的数据，以基尼系数、人均GDP、以及政府卫生支
出占总支出的比例等社会经济变量与吸烟量、饮酒量等行为因素变量对预期寿命、婴儿
老虎帮死亡率等进行回归分析，表明经济社会变量对各国居民健康有正效应，不良生活因素对健康有负作用，医生数量对居民健康有正效应[49]。Ruiz 等利用哥伦比亚5 年的居民生活质量调查数据，应用集中指数测量居民健康状况、卫生服务利用等的横向不公平程度，表明不同社会保险居民的卫生服务利用程度和质量存在不公平，必须改进慢性病和口腔保健服务等卫生服务过程中的卫生政策[50]。诺贝尔经济学奖获得者Amartya Sen 认为，卫生资源公平分配不仅为个人发展能力提供条件，还能给予个人以更多的选择[51]。全体社会成员在获得基本的卫生资源份额后，应通过市场机制来解决人们在自然禀赋上的不平等，而不是平均分配卫生资源。van Doorslaer 等研究认为，使更高收入人受惠的健康不公平在欧共体的所有国家持续存在，葡萄牙尤为突出，其次是英国和丹麦；健康公平性较高的国家是新西兰、澳大利亚与德国[52]。赖继秋
上述研究实例显示，卫生公平的测量还存在着许多需要解决的难题，尤其是如何将卫生服务公平有关的影响因素与其他社会决定因素分离开来。目前较多使用基尼系数、集中指数等技术方法，在大样本平均个体的不平等因素基础上，比较人数量的累积分布和卫生服
务指标的累积分布，测量医疗卫生服务不公平状况[53, 54]。Waters HR应用基尼系数等方法，利用厄瓜多尔的生活水平调查数据，对厄瓜多尔卫生服务和健康保险计划公平性进行了测量[55]。Vijayaraghavan M 使用集中指数对肯尼亚麻疹疫苗接种覆盖率进行分析，衡量麻疹疫苗接种率的公平程度[56]。
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1.4.2 国内研究进展
国内学者关于卫生服务公平的研究相比国外起步较晚，从文献考证，国内学者是从上世纪90 年代前后开始了卫生服务和健康公平性的研究。现有的研究在国外研究的基础上，结合我国具体的国情，探讨卫生保健公平性的概念与内涵，从不同方面对我国医疗卫生领域的公平性进行分析评价[57, 58]。根据我国医疗卫生行业不公平的主要表现，我国研究人员将卫生服务公平性评价分解成卫生资源配置、卫生服务利用、卫生筹资和健康状况等四块内容的公平性，并对公平与效率的关系进行了探讨[59-61]。上述四个卫生公平的分类是为了分析研究的方便性和侧重点的需要，反映的仍然是卫生服务的起点、程序和结果公平的内容，在本质上并不属于新的研究理论。在卫生服务公平内涵的理论论证上进行了探索，将其纳入社会公平的范畴，分别采用功利主义、自由主义、马克思主义等哲学伦理学观点分
赛尔号洛拉斯克析了卫生服务筹资、卫生资源分配等部分卫生服务内容的理论要求[62, 63]。对卫生服务公平的测量，我国研究人员的思路主要是通过比较需要与利用的关系来进行，在具体方法上借鉴国外公平性测量的方法，如极差法、洛伦兹曲线和基尼系数、差别指数、不平等斜率指数、相对指数、集中指数等[62, 64]。在分析掌握基本原理基础上并结合我国卫生保健的实际工作，我国研究者已经将国外成熟的卫生公平测量方法广泛应用到了我国卫生保健领域。
我国研究人员对卫生服务不公平状况的研究主要表现在以下几个方面。
淫诗一是卫生资源城乡、区域分布结构不合理。目前我国各级政府对卫生投入严重不足，而且80%的卫生资源集中在城市，城乡之间、地区之间分布极不平衡[65]。孙喜琢等研究指出，医疗机构设置地域不公平，医疗仪器设备和卫生高技术人才主要集中在经济发达地区、大城市和大医院。三级甲等医院地域分布不均，富裕地区拥有更多的高等级医院。每千人拥有医院卫生院的数量城市明显高于县以下地区，综合医院床位增加的速度呈现上升的趋势，而农村卫生院的数量26 年间基本保持不变。乡镇医疗从业人员绝对数量呈现下降趋势，担任农村初级卫生保健任务的乡镇医疗资源配置明显不足[66]。城乡卫生资源分配
不公平，限制了部分居民享受医疗保健服务的基本权利。二是不同区域、收入、医疗保障方式的人卫生服务的利用存在不公平性。赵郁馨等运用标化的定量分析方法，对甘肃省卫生服务进行
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