刘仁旺;刘京豪;李昕;李颖;赵青春;李作生;刘红雨;陈军
【摘 要】Background and objective Studies on the epidermal growth factor receptor (EGFR) signaling pathways and the therapeutic effects of EGFR-tyrosine kinase inhibitors (EGFR-TKIs) have recently proven that targeted therapy has a major role in the treatment of lung cancer. However, the therapeutic effects of EGFR-TKIs on lung cancers with different EGFR mutation subtypes remain unclear. And if there is a signiifcant difference in the effects of EGFR-TKIs, the mechanisms for the difference remain unclear. hTe aim of this study was to investigate the clinical importance of EGFR mutations in exons 19 and 21 of lung cancer patients and to compare the outcomes of these patients. Methods hTe study recruited 113 patients who had non-small cell lung cancer (NSCLC) with EGFR mutations. EGFR mutations were detected for 47 patients using Real-time PCR or DNA sequencinag. hTe mutations of the remaining patients were determined using xTag-EGFR liquid chip technology. All stages I-III patients underwent radical resection followed by 4 cycles of post
opera-tive chemotherapy. Patients with pleural metastases underwent pleural biopsy, pleurodesis, and chemotherapy only. Patients with distant metastases underwent biopsy and chemotherapy only. Collected clinical data were analyzed using SPSS 19.0 sotfware. Results EGFR exon mutations 19 and 21 were found in 56 and 57 patients, respectively. hTe mean age of patients with exon 19 mutations was lower than the age of the patients with exon 21 mutations (57.02±11.31 years vs 62.25±7.76 years, respectively;P<0.05). hTe primary tumors of patients with exon 19 mutations were more likely occur in the right lung. hTere were no signiifcant differences in gender, smoking status, histopathology, level of differentiation, and stage of disease (P>0.05) between the patients with exon 19 and 21 mutations;and survival analysis of 91 (80.5%) patients with complete clinical data found no differences in overall survival. Stratiifcation analysis found out that patients with exon 19 mutations had longer overall survival associated with age>61 years, male gender, ever smoking, and stage IV disease;al-though the differences were not signiifcant. Conclusion Compared to the lung cancer patients with EGFR exon 21 muta-tions, the patients with EGFR exon 19 mutations were younger, and their primary tumors
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were more likely to occur in the right lung. hTere were no signiifcant differences between the lung cancer patients with exon 19 and 21 mutations for overall survival, gender, smoking status, histopathology, level of differentiation, and disease stage.%背景与目的近年来，通过对表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）等相关信号通路的研究及对EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-tyrosine kinase inhibitors, EGFR-TKIs）疗效及安全性的探索，证实了靶向已成为肺癌的重要手段之一。然而，在各中心试验中EGFR-TKIs应用于不同EGFR突变亚型患者的效果不尽相同，其原因尚有争议。因此，本研究通过对比EGFR 19和21外显子突变肺癌患者的临床特点和预后分析，以明确不同EGFR突变亚型肺癌患者的临床病理生理特征的差异，并为TKIs应用于EGFR不同突变亚型疗效差异的研究提供理论依据。方法研究对象为EGFR外显子19或21突变阳性肺癌患者共113例。其中47例患者采用Real-time PCR或测序分析EGFR突变状况，余66例患者则是采用x-TAG液相芯片技术进行分析。收集临床资料，同时定期随访，以死亡作为患者终点事件，并应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。结果在本研究中，EGFR外显子突变阳性患者共113例。其中，19外显子突变患者56例，平均年龄为（57.02±11.31）岁；21外显子突变患者57例，平均年龄为（62.25±7.76）岁，两组患者在年龄分布上存在明显差异（ P<0.05）；EGFR外显子突变阳性患者以女性（61.9%）、非吸烟（72.6%）、腺癌（84.1%）多见，但两组患者在性别、吸烟状况、组织类型、分化程度及TNM分期等临床特征方面均无明显差异（P>0.05）。进一步分析发现，19外显子突变患者相对21外显子突变患者多好发于右侧（P<0.05）。对所有具有完整随访资料的91例（80.53%,91/113）患者预后分析发现，两组患者总生存期无统计学差异（中位生存期19外显子组和21外显子组分别为1,051 vs 1,076天，P=0.566）。进一步分析发现，在年龄>61岁、男性、吸烟、IV期肺癌患者中，19外显子突变组患者均表现出相对较好的预后，但均无统计学差异。结论 EGFR 19外显子突变肺癌患者相对21外显子突变肺癌患者年龄较小，且右侧原发较为多见。两者在性别、吸烟状况、组织类型、分期及分化程度上无明显差别。两者总生存时间无差异，但仍然需要进一步研究论证。
【期刊名称】《中国肺癌杂志》
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【年(卷),期】2014(000)011
【总页数】8页(P804-811)
【关键词】肺肿瘤;EGFR;靶向;预后
齐齐哈尔医学院学报
【作 者】刘仁旺;刘京豪;李昕;李颖;赵青春;李作生;刘红雨;陈军
【作者单位】小麦粘虫300052 天津，天津医科大学总医院肺部肿瘤外科;300052 天津，天津医科大学总医院肺部肿瘤外科;300052 天津，天津医科大学总医院肺部肿瘤外科;;300052 天津，天津医科大学总医院肺部肿瘤外科;300052 天津，天津医科大学总医院肺部肿瘤外科;300052天津，天津医科大学总医院，天津市肺癌研究所，天津市肺癌转移与肿瘤微环境重点实验;300052 天津，天津医科大学总医院肺部肿瘤外科; 300052天津，天津医科大学总医院，天津市肺癌研究所，天津市肺癌转移与肿瘤微环境重点实验
【正文语种】中 文
肺癌已经成为全球范围内肿瘤患者致死的最主要病因之一，其发病率和死亡率仍然居高不下[1]。传统的方式包括外科手术，化疗及放疗等，在取得一定疗效的同时，由于较大的副作用而降低了患者的生活质量。近年来，通过对表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor, EGFR）等相关信号通路的研究及对EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-tyrosine kinase inhibitors,EGFR-TKIs）疗效及安全性的探索，证实了EGFR-TKIs在EGFR突变的肺癌患者中取得确切的疗效，同时副反应轻，从而改善了患者的生活
质量[2,3]。因此，靶向因其给药方式简便、高特异性、耐受性好、无严重副作用等原因，已成为肺癌的重要手段之一。
EGFR是上皮源性恶性肿瘤的最重要的一个分子之一，其活性与肿瘤的生长、侵袭和转移密切相关[4]。在肺癌中，EGFR-TKIs的优势人为亚裔、女性、非吸烟的患者，因为其多具有EGFR外显子的突变。EGFR的主要突变位点包括18-21外显子，其中以19外显子的缺失突变和21外显子的点突变最为常见[5]。然而最近研究表明，在各中心试验中EGFR-TKIs应用于不同EGFR突变类型患者的效果不尽相同。Lee等[6]通过对比170例EGFR突变阳性非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）患者一线应用TKIs疗效及预后发现，不同亚型的EGFR突变患者应用EGFR-TKIs疗效不同。其中，E746起始的19外显子缺失突变患者应用TKIs药物后相对L747起始的缺失突变患者无进展生存期（progression free survival, PFS）更长；同时，21外显子L858R突变患者PFS比L861R/L861Q更长。李俭杰等[7]亦有报道，通过比较19外显子缺失突变及21外显子点突变晚期NSCLC患者一线应用TKIs类药物疗效，发现外显子19缺失患者获益更明显，表现出有较好的PFS和总生存期（overall survival,OS）。
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不同亚型的EGFR突变患者应用TKIs药物时疗效不同的原因尚有争议，可能与TKIs药物在不同亚型突变患者中动力学差异相关[8]，也可能与肿瘤自身特性相关。因此，本研究以天津医科大学总医院肺部肿瘤外科收治的113例EGFR阳性患者为研究对象，对比EGFR 19外显子缺失突变和21外显子点突变患者的临床特点，同时进行预后分析，目的是为了明确EGFR不同突变亚型的临床特点及预后差异，旨在为后期对TKIs药物应用于EGFR不同突变亚型的疗效差异原因的研究提供理论依据。
1 材料与方法
1.1 临床资料 选取2007年7月1日-2012年7月1日天津医科大学总医院肺部肿瘤外科收治的EGFR外显子19或21突变阳性肺癌患者共113例。其中，男性43例，女性70例；年龄33岁-78岁，中位年龄为61岁；吸烟患者31例，非吸烟82例；左侧原发49例，右侧原发64例；按世界卫生组织（World Health Organization, WHO）肺癌组织分类标准进行组织分型，其中鳞癌6例，腺癌95例，腺鳞癌7例，大细胞肺癌4例，肉瘤样癌1例；高分化57例，中分化37例，低分化12例，另有7例患者为活检确诊，未能确定分化程度；根据国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control, UICC）1997年新的修订标准进行肿瘤-淋巴
结-转移（tumor node metastasis, TNM）分期，I期31例，II期15例，III期42例，IV期25例。
所有患者均通过手术病理或穿刺活检病理确诊，其中47例患者采用Real-time PCR或测序分析肺癌患者石蜡组织中EGFR外显子19、21突变状况，余66例患者则是采用x-TAG液相芯片技术进行分析。I期-III期患者均行肺癌根治术，术后给予4周期辅助化疗，其中鳞癌选用吉西他滨联合顺铂方案，腺癌选用培美曲塞联合顺铂。对于IV期患者，仅胸膜转移者行开胸活检，种植结节灼烧术，胸膜固定术后给予化疗，方案同上；有远处转移患者共7例，行穿刺活检明确病理后，给予化疗，方案同上。所有标本均以10%福尔马林固定，常规石蜡包埋封存。生存时间从手术后或穿刺后第1天算起，截止至2014年7月25日。
1.2 Real-time PCR或sequence检测EGFR突变 采用Real-time PCR 或sequence分析各样本中EGFR基因突变状况（包括delE746-A750、delL747-P753insS、L858R及L861Q），详见本中心已发表的文献[9,10]。此两种方法共检测出EGFR突变47例。
1.3 xTAG液相芯片技术检测EGFR突变 采用xTAG-液相芯片技术检测，由广州益善公司完成。具体方法如下：①从样本中抽提DNA。②多重PCR扩增：将抽提出的DNA（包括突变
型和野生型DNA）在同一PCR反应体系中同时扩增。③消化处理：通过酶处理第一轮PCR反应产物，去除多余的引物及游离的核苷酸，防止多余的引物及核苷酸与后续的探针非特异结合。④等位基因特异性延伸（allele-specific primer extension, ASPE）：为分辨不同的突变位点，每个目的基因序列都设计有相应的ASPE引物，引物的一端与目的基因序列特异性的结合，在此过程中，系统中掺入有生物素标记的脱氧核糖核苷三磷酸（deoxy-ribonucleoside triphosphate, dNTP），如果目的基因序列与探针序列相匹配，则可以继续延伸，并使反应终产物上连有多个生物素，若两者不匹配则延伸终止，反应终产物上没有生物素结合；在引物另一端连接着Tag标签序列，这些序列将与微球上特异的Anti-tag序列相结。⑤杂交反应：将扩增产物与交联了特异探针的微球进行杂交反应。⑥Luminex阅读仪上读取数据：将杂交后的产物放入Luminex仪器进行读数，根据微球自身发出荧光判别球号以及对应的检测基因，根据微球发出的荧光强度判别是否有突变。此方法共检测出EGFR突变66例。
1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据统计分析。应用Mann-Whitney检验对方差不齐的两组计量资料进行分析，应用χ2检验对计数资料进行分析，应用Cox回归模型分析预后因素，应用Kaplan-Meier曲线进行生存分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 EGFR 19、21外显子突变患者一般情况的对比 本研究中，入组患者共113例，其基本特征及临床特点详见表1。其中，女性（61.9%）、非吸烟（72.6%）、腺癌（84.1%）多见，与文献报道一致。检测出EGFR 19外显子突变患者共56例，21外显子突变患者共57例。其中19外显子突变患者平均年龄（57.02±11.31）岁，21外显子突变患者平均年龄（62.25±7.76）岁，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均以女性（19外显子vs 21外显子：66.1% vs 57.9%）、非吸烟（19外显子vs 21外显子为73.2%vs 71.9%）多见，19、21外显子突变患者在不同性别和吸烟状况中的分布频率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者基本特征详见表2。
表1 入组患者的基本情况Tab 1 Basic information of 113 patients with EGFR mutaion*The differentiation of 7 patients in this study is not defined. SCC:squamous cell carcinoma.Characteristic Number Percentage Gender Male 43 38.1%Female 70 61.9%Smoke status Never 82 72.6%Ever 31 27.4%Primary site Left side 49 43.4%Right side 64 56.6%Histology Adenocarcinoma 95 84.1%SCC 6 5.3%Ad-SCC 7 6.2%Large cell
lung cancer 4 3.5%Lung sarcomatoid carcinoma 1 0.9%Differentiation*Well 57 50.4%Moderately 37 32.7%Poorly 12 10.6%TNM staging I 31 27.4%II 15 13.3%III 42 37.2%IV 25 22.1%
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