2022医学影像学在食管癌决策中应用的专家共识（全文） 食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率分别位居我国恶性肿瘤中的第6位和第4位，每年新发和死亡病例分别约为25.6万及19.3万人[1]。我国食管癌超过90%为鳞状细胞癌（简称为"鳞癌"），以中晚期肿瘤为主[2,3]。尽管近年来靶向药物及免疫检查点抑制剂等方式有突破性进展，但手术切除及放化疗仍然是食管癌的主要方式[3,4,5,6]。根据食管癌前临床分期不同（表1），可采取内镜微创切除、根治性手术切除、新辅助放化疗后手术切除或者单纯放化疗等不同的策略[4,5,6,7]。目前，病理学检查仍然是食管癌诊断的金标准，但医学影像检查结果是食管癌临床分期的主要依据[4,5,6,7] ，在食管癌决策中起到关键性的作用。参考国内外研究进展及行业专家意见，中国医院协会介入医学分会就医学影像学在食管癌决策中的选择及应用形成以下共识，供同道参考。计算机集成制造系统
表1 食管癌TNM分期标准（UICC/AJCC 2017年第8版）dce
TX 原发肿瘤无法评估
可利霉素片T0 没有原发肿瘤证据
Tis 重度不典型增生，定义为恶性细胞未突破基底膜T1 肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层或粘膜下层T1a 肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 枣汁T1b 肿瘤侵犯粘膜下层
T2 肿瘤侵犯固有肌层
T3 肿瘤侵犯食管外膜
T4 肿瘤侵犯食管邻近组织器官T4a 肿瘤侵犯胸膜、心包、奇静脉、膈肌或腹膜
T4b 肿瘤侵犯其他邻近组织，如主动脉、椎体或气管
区域淋巴结（N）
NX 区域淋巴结转移不能确定
N0 无区域淋巴结转移
N1 1～2枚区域淋巴结转移
N2 3～6枚区域淋巴结转移
N3 ≥7枚区域淋巴结转移
远处转移（M）
MX 远处转移不能确定
M0 无远处转移
M1 有远处转移
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一、食管癌内镜切除前影像诊断策略
（一）食管癌内镜切除的适应证
内镜下切除早期食管癌，术后恢复快，并发症少，对患者的消化功能影响小，而且还可以提供准确的组织病理学信息，适用于早期肿瘤，尤其是无法耐受外科手术的患者[3,4,5,6]。早期食管癌适合微创切除的主要原因是淋巴结转移率低，单纯切除原发病灶有望获得很好的预后。食管癌淋巴结转移与肿瘤分期密切相关，T1期淋巴结转移率13.8%～18.9%，其中T1b期转移率17%～30%，而T1a期仅为3.6%～5.7%[8,9,10,11]。除了浸润深度以外，T1期肿瘤淋巴结转移风险还与肿瘤分化程度及病灶大小相关。有学者认为低分化或者大于2 cm的T1a期腺癌应该采用手术切除，而小于2 cm并且不伴有脉管侵犯的T1b期高分化肿瘤可以推荐采用内镜切除[9]。当然，内镜切除目前主要适用于T1a期食管癌[4,5,6]。《2019年版美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）食管癌和食管胃结合部癌指南》建议，T1aN0M0期食管癌首选内镜下粘膜切除和粘膜剥离术进行[4]。《中国食管癌诊疗规范（2018年版）》早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证定为：病变局限在上皮层或粘膜固有层的食管癌、食管粘膜重度异型增生[5]。相对适应证定为：病变浸润粘膜肌层或粘膜下浅层，未发现有淋巴结转移的临床证据[5]。若术前判断病变浸润至粘膜下深层及以上，原则上应行外科手术[5]。2020年中国临床肿瘤学会《食管癌诊疗指南》将内镜下切除食管癌的适应证定为T1aN0M0[6]。
（二）早期食管癌的影像检查技术比较
T1a期食管癌内镜切除与手术切除的生存预后无区别，但是前者因保留食管可以保证患者生活质量[3,12]。通过影像学方法诊断T1a 期食管癌是决定是否适合内镜切除的关键[4,5,6]。在各种检查手段中，食管内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）组织分辨率优于电子计算机断层扫描（computer tomography，CT）和正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET），而且具有实时动态显像的优点，是目前常用的早期食管癌T分期诊断工具[3,4,5,6]。EUS可显示食管壁粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层、固有肌层、外膜层5层结构，早期食管癌EUS典型表现为局限于粘膜层且不超过粘膜下层的低回声病灶[13]。一项基于1 019例T1期食管癌的荟萃分析显示，术前EUS评价食管壁肿瘤侵犯深度的准确性为89%，其中诊断T1a食管癌的敏感性和特异性分别为85%（95%CI：82%～88%）和87%（95%CI：84%～90%），诊断T1b食管癌的敏感性和特异性分别为86%（95%CI：82%～89%）和86%（95%CI：83%～89%）[14]。另一项综合2 880例不同分期食管癌的荟萃分析显示，虽然术前EUS诊断T分期的总体准确性仅为79%，但是诊断T1a期和T1b期食管癌的敏感性分别为84%（95%CI：80%～88%）和83%（95%CI：80%～86%），特异性分别为91% （95%CI：88%～94%）和89%（95%CI：86%～92%）[15]。由于T1a期肿瘤淋巴结转移风险较低，术前EUS诊断T1a的肿瘤可以成为内镜手术比较可靠的
判定指标[8,9,10,11]。CT扫描食管壁厚度大于3 mm可以见于食管癌，但也可见于良性肿瘤、炎症及纤维化等病变[16]。尽管CT多平面重建及仿真内窥镜技术可用于食管癌的T分期，准确率达到88%～91.
7%，但是病例样本量较小，并且以进展期肿瘤为主，无法对T1期肿瘤进一步细分[17,18]。由于PET-CT及CT的软组织分辨率不够高，其诊断食管癌T1分期的准确性不如EUS（42% vs 71%）[19]。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的软组织分辨率明显优于CT及PET-CT，3.0 T MRI的Radial VIBE成像序列对T1/T2期食管癌的分期准确性和EUS相仿（90.5%～100% vs 100%），对于T3/T4期食管癌的分期准确性高于EUS（81.8%～90.9% vs 68.2%）[20]。随着技术进步，预临床验证阶段的7.0 T MRI可望实现高组织分辨率成像，如扩散加权成像（diffusion-weighted images，DWI）及其表观扩散系数图（apparent diffusion coeffecient，ADC）、分数各向异性图（fractional anisotrophy map，FA map）及方向编码彩分数各向异性图（direction-encoded color fractional anisotrophy map）等序列可以清晰显示离体食管壁粘膜上皮、粘膜固有层、粘膜肌层、粘膜下层、内环肌、肌间结缔组织、外纵肌和外膜8层结构，肿瘤T分期准确性达到100%，表明MRI 在食管癌T分期方面具有远期应用前景[21,22]。
（三）早期食管癌影像诊断方法选择
早期食管癌EUS典型表现为局限于粘膜层且不超过粘膜下层的低回声病灶，相比其他检查手段具有更高准确性[13]。而目前MRI对
>于莎燕
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