（2021年版）
一、胃癌临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为胃癌（ICD-10：C16， D00.2）
行胃局部切除术或胃癌根治术或扩大胃癌根治术，姑息切除术，短路或造口术（ICD-9-CM-3：43.4-43.9）。
释义
⑴本路径适用于外科手术途径胃癌患者。手术切除是胃癌的主要手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。NCCN对外科手术指证具有严格的原则。 ⑵早期局限于固有层的T1期肿瘤可考虑内镜下粘膜切除术，即局部切除术。皮肤保养手册
⑶对于进展期胃癌，应实行标准胃癌根治术或扩大的胃癌根治术，推荐适用于ⅠB(T1N1,T2N0)期、所有
类型的Ⅱ期，部分ⅢA 期、ⅢB 期的术式。手术方式为胃切除术+区域淋巴结清扫术（D），即D2手术，切除至少15个或以上淋巴结。
⑷对于无法切除的肿瘤，短路手术有助于缓解梗阻症状，胃造口术和放置空肠营养管可改善患者生活质量。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。
2.大便隐血试验多呈持续阳性。
3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理学诊断。
4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及脏器转移；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。
5.根据上述检查结果进行临床分期。
释义：
⑴早期可无症状和体征，常见的症状为无规律性上腹部疼痛，饱胀不适，食欲减退，消瘦，晚期可出现呕血，黑便。贲门部癌可引起咽下困难。幽门部癌可出现幽门梗阻症状和体征。实验室检查大便潜血(+)。肿瘤标志物异常增高。
⑵影像学主要明确胃癌的临床分期及判断手术切除性，双重对比造影、CT，内镜超声均可为分期的有效手段。影像学分期主要依靠对肿瘤局部情况，淋巴结及脏器转移情况综合判定。近年来NCCN推荐腹腔镜亦可作为前分期的手段。
⑶确诊主要依赖胃镜活检组织学病理诊断。对疑难病例应行免疫组化检查鉴别肿瘤的组织学分型。
⑷正确的前分期对指导选择手术适应证及制定综合方案具有重要的临床意义。
（三）方案的选择。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-肿瘤分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《NCCN胃癌临床实践指南》（中国版，2019年）
1.胃局部切除术或胃大部切除术：早期胃癌。
2.根治手术（胃癌根治术D2或扩大胃癌根治术）：进展期胃癌，无远处转移，肿瘤条件允许或联合脏器切除可以根治的胃癌患者。
3.姑息手术（胃癌姑息切除术、胃空肠吻合术或胃造口术）：有远处转移或肿瘤条件不允许，但合并梗阻、出血的
胃癌患者。
释义
⑴无论是国内的胃癌诊治指南，欧美国家的NCCN胃癌指南，日本胃癌规约，对各个分期的胃癌手术方式均有明晰的条款，因此进入路径术前明确分期至关重要。
⑵胃癌手术方式随着外科技术及材料方面的进步，已经不局限于单纯开腹手术，内镜下早期胃癌或癌前病变的切除，腹腔镜对各个不同分期胃癌的均在不断完善中。对有条件开展的医疗机构，也可作为标准临床路径的选择。
（四）标准住院日为13-17天。
释义
患者收治入院后，术前准备（术前评估）2-4天，手术日为入院第5-7天，术后住院恢复8-10天，各医疗机构根据临床科室不同的运行状况在此时间范围内完成诊治均符合路径要求。可能包括确诊性质的部分检查需在入院前完成，且患者术后需正常恢复，无影响住院日的并发症出现。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:C16，D00.2胃癌疾病编码。
2.术前评估肿瘤切除困难者可先行新辅助化疗后再次评估，符合手术条件者可以进入路径。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
释义
⑴无论患者是否已经入院，进入路径后确诊为胃癌的临床病理证据必须存在。长途运输鱼苗时
⑵具备手术适应症，且无下列禁忌症:
①全身状况恶化无法耐受手术。
②局部浸润过于广泛己无法切除。
③己有远处转移的确切证据，包括多发淋巴结转移、腹膜广泛播散和肝脏
多灶性（3个以上）转移等。
④心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷，严重的低蛋白血症和贫血、
营养不良无耐受手术之可能者。
⑶对部分局部晚期胃癌（无法切除或切除困难者，胃周淋巴结转移较多）一般为经病理证实的进展期(II、ⅢA、ⅢB、ⅣM0，TNM 分期, UICC，1997)的胃癌患者，经多学科联合讨论（MDT）纳入术前化疗（新辅助化疗），但需有客观可测量的病灶便于评价效果，患者的其他脏器功能可以耐受化疗，经过2～4周期后，再次经MDT讨论后，对可获得手术机会者亦可进入路径。
⑷入院检查发现其他疾患或伴随疾病时，如该疾病必须于术前或调整，否则增大手术风险，增加并发症出现几率，延长术前准备时间及住院时间影响患者预后，则不宜进入路径，如：高血压三级，严重的未良好控制的糖尿病，心肺功能不全，肝肾功能不全，严重出血倾向，严重感染等。
⑸部分预约时间较长的检查，以及活检病理等耗时较长的检查应争取门诊完成。
（六）术前准备（术前评估）2-4天。
1.所必须的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、消化道肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）胃镜、钡餐造影、腹部及盆腔超声、腹部及盆腔CT ；
（4）胸片、心电图;
（5）病理学活组织检查与诊断。
2.根据患者病情选择：
（1）血型、交叉配血；
（2）超声心动图、肺功能、PET-CT、超声内镜检查等。
释义
⑴必须进行的检查，不仅仅是术前明确诊断，同时也是明确手术指征，排除手术禁忌症的关键，术前必须完成，不可或缺。临床主管人员需认真分析结果，对疑难者或出现指标明显异常者必要时可复查明确，且应采取相应处置措施直至指标符合手术要求。
⑵胃癌肿瘤标志物检查作为手术前后，随访期最重要的复发转移监测指标必须具备。
⑶对常规心电图异常，或既往存在心脏疾患者可行超声心动图，动态心电图检测；对长期吸烟者，既往肺部疾患者应进行肺功能检查。
⑷对高龄或超高龄患者需进行心肺功能及肾功能评价（双侧肾脏动态血流图）。
⑸PET-CT对发现微小病变或转移灶，超声内镜对早期及肿瘤侵犯深度，淋巴结转移情况能够提供有效的证据，可进一步精确术前分期，明确方向。有条件的医疗机构可以根据诊断具体需要添加。
⑹对高血压患者，应每天监测血压2次并正确服用药物控制。对糖尿病患者应监测空腹及餐后血糖并正确服用药物控制。
（七）选择用药
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
南京艺术学院尚美学院2.营养药物：根据营养筛查及评估情况，有营养风险或存在营养不良的患者，应进行营养。
释义
胃癌手术切口为Ⅱ类切口，术后有发生感染的风险，按照规定于围手术期可预防性使用抗生素，可选用二代或三代头孢菌素，或改良的青霉素类，但应严格
掌握使用指征，使用剂量及疗程根据患者身体状况，手术分级，发热情况，血象情况综合判断。胃肠道内存在厌氧菌属，通常情况下应联合抗厌氧菌药物。
（八）手术日为入院第5-7天。
决定系数1.麻醉方式：连续硬膜外麻醉或全麻。下水道是一个城市的良心
2.手术耗材：吻合器和闭合器（肠道重建用）。
3.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。
4.术中病理：冰冻（必要时）。
5.输血：视术中情况而定。
释义
⑴应用外科器械进行切除吻合目前在具备相当条件的医疗机构中已经逐步成为常规，特别是对困难吻合者（近端胃切除高位吻合，全胃切除吻合等），可减少创伤，缩短手术时间。但这不意味着排斥传统的手法吻合。器械吻合会增加相应的费用。
⑵术中如发现可疑转移病灶（淋巴结、播散结节等）、术前未取得明确病理者、为明确肿瘤切除范围（切缘）等需术中获得病理证据时，应进行术中冰冻病理检查，根据结果明确诊断，修正分期，明确手术方式及范围。
⑶严重贫血影响手术者应术前输注血制品纠正，除非出现急性失血状况或预计出现手术失血较多的情况下，否则不鼓励术中常规输血。
（九）术后住院恢复8-10天。
1.术后病理：病理学检查与诊断包括（1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、淋巴结情况）；（2）免疫组化；（3）分子生物学指标。
2.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血糖，消化道肿瘤标志物。
3.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫
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