横纹肌溶解症是一种由多种因素引起肌细胞破裂，细胞内容物释放入血而造成组织和器官损伤的综合征。最常见并发症为急性肾损伤，其他并发症有肝损伤、筋膜室综合征、电解质平衡紊乱以及弥散性血管内凝血等。目前常用方法是液体复苏和碱化尿液，出现急性肾衰竭、高钾血症和代谢性酸中毒时，可采取血液透析。新的方面包括生物制剂和干细胞，但多处于研究阶段，最终的临床疗效有待观察。因此明确横纹肌溶解症并发症机制及制定有效方案可能是未来亟待解决的问题。就横纹肌溶解症相关常见并发症及进展进行综述。 横纹肌溶解症是指创伤、缺血、药物、毒物、代谢因素以及感染使得肌膜的稳定性和完整性发生改变，肌细胞内容物短时间大量释放入血，造成组织和器官损伤。横纹肌溶解引起全身并发症的主要机制是肌红蛋白及其代谢产物的毒性作用。其临床表现个体差异较大，包括无症状肌酸激酶（CK）升高、急性肾损伤、心律失常、筋膜室综合征和弥散性血管内凝血等。临床上多以补液、碱化尿液、利尿等对症支持为主，出现肾功能衰竭时可予以肾透析。随着基础和临床研究的进展，研究者对横纹肌溶解症的并发症有了新的认识，方面有了新的方法。本文从以上方面进行综述，为临床和预防横纹肌溶解症提供参考。
1 并发症
1.1 急性肾损伤椒图科技
十八大以来反腐倡廉7%～10%的横纹肌溶解患者会发生急性肾损伤，而5%～15%的急性肾损伤病例归因于横纹肌溶解症。横纹肌溶解造成急性肾损伤的确切机制尚未完全阐明，主要机制如下：（1）肾血管收缩致肾缺血。局部水肿导致血管内有效循环血容量减少，从而使得肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，同时也会造成交感神经兴奋性增强，以及精氨酸加压素在内的众多体液调节因子增多。此外，损伤的肌肉细胞释放的肌红蛋白可以消除一氧化氮的扩张血管作用。大量组织因子以及血管内皮损伤引发弥散性血管内凝血病的级联反应，造成肾实质内微血栓的形成，进一步加重肾缺血。（2）远曲小管中的肌红蛋白管型形成致肾小管堵塞。肌红蛋白可自由过滤，血清肌红蛋白水平达到1 000 mg/L时，尿液呈明显的红棕（“茶”）。肾小管上皮细胞分泌的Tamm-Horsfall蛋白与肌红蛋白共同在远端肾小管沉积并形成管型，从而造成肾小管堵塞。（3）肌红蛋白分解产物对近曲小管上皮细胞的直接细胞毒性作用。
经胞吞作用进入肾小管上皮细胞的肌红蛋白降解为蛋白质、血红素和游离铁，游离铁可促进羟基自由基的产生，造成质膜过氧化，加重肾小管上皮细胞损伤。血红素可以增强细胞的氧化应激，促进炎症反应，直接对肾小管上皮细胞产生毒性作用。肌红蛋白还可以诱导肾小管上皮细胞衰老和凋亡。
在横纹肌溶解症小鼠的肾脏样本中观察到肾小管上皮细胞的凋亡以及肾
组织中CCAAT/增强子结合蛋白（CHOP）和胱天蛋白酶（Caspase）-12的表达显著增加，推测内质网应激（ERS）也参与了肌红蛋白诱导的肾细胞凋亡。同时，肾脏组织内也存在补体激活（C3d和C5b-9沉积物）以及被血红素激活的替代途径。此外，横纹肌溶解症的患者还存在低循环血容量、代谢性酸中毒以及尿液pH值降低，这些都是增强肌红蛋白肾毒性的调节因素。
1.2 肝损伤
横纹肌溶解症患者中有25%出现肝损伤。由于肌红蛋白分解产生大量的血红素，使得血红素结合蛋白能力达到饱和，导致血浆中血红素聚集。血红素既可以作为促氧化剂，也可以作为促炎剂。血红素致肝损伤的确切机制尚不清楚，但越来越多的证据表明可能存在以下机制。（1）肝血流量减少：自由基可以造成细胞膜和细胞器膜过氧化，膜脂质分解产物催化花生四烯酸代谢反应，产生血管收缩因子，导致肝血流量减少；同时在横纹肌溶解症期间肝脏微血管发生紊乱，也会加剧肝血流量的减少。（2）肝非实质细胞坏死凋亡：肿瘤坏死因子（TNF）和TNF受体1（TNFR1）的结合以及持续的活性氧（ROS）产生使得c-Jun氨基末端激酶（JNK）和其受体相互作用造成丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶（RIPK）1 和RIPK3激活，从而导致Kupffer细胞（肝脏非实质细胞）坏死性凋亡。（3）肝实质细胞的炎症性损伤及凋亡：
ROS不仅抑制了由核因子-κB（NF-κB）增强转录因子激活所触发的细胞
保护程序，而且维持了JNK的激活，导致肝脏实质细胞凋亡。
1.3 弥散性血管内凝血
外伤是弥散性血管内凝血常见的原因之一。对于横纹肌溶解引起的弥散性血管内凝血，可能的发病机制如下：（1）损伤的血管内皮细胞将组织因子释放到血液中，从而激活了外源性凝血途径。（2）血管内皮下胶原纤维的暴露可激活凝血因子Ⅻ（FⅫ），启动内源性凝血途径。
（3）FⅦa激活FⅨ和FⅩ产生的凝血酶又可反馈激活FⅨ、FⅩ、FⅪ、F Ⅻ等，扩大凝血反应，促进弥散性血管内凝血的发生。同时由于血管内皮细胞损伤，其抗凝和抑制血小板黏附和聚集的功能也降低。
1.4 筋膜室综合征
骨折或挤压伤是筋膜室综合征的最常见原因。横纹肌溶解过程中，局部水肿使得肌筋膜室内容物的体积增加，但肌肉筋膜和其他结缔组织缺乏弹性，故内容物体积的增加会导致筋膜室内压力增高，并传递到周围的静脉，导致静脉高压和进行性组织缺血。局部缺血会增加毛细血管的通透性，从而加重水肿并由此形成一个恶性循环。同时肌组织的小动脉灌注也会受到影响。
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首先是针对病因，如控制感染、解除肌肉挤压、停用相关药物等。其次是对相关并发症的，如纠正水电解质紊乱，酸中毒时碱化尿液维持酸碱平衡以保证内环境稳定，利尿脱水促进毒素排泄等。
异度空间
躲羊羊严重肾脏损伤者可给予肾脏替代，也有一些化学药物和生物制剂可用于临床，但疗效有待进一步总结。
2.1 常规
2.1.1 液体复苏微宝石>脏腑功能失调
尽管早期（即在管型形成之前）静脉扩容可增加肾脏血流灌注，增加肾小球滤过和排尿，但是液体类型的选择存在差异，目前并无统一标准。相关文献推荐开始的液体复苏是400 mL/h，目标是1~3 mL/ （kg·h）的尿量。但是体液超载也会增加横纹肌溶解症患者急性肾损伤的发病率。有研究建议使用<5.5 mL/ （kg·h）的液体复苏来预防横纹肌溶解症患者的急性肾损伤，并且定期监测体液超载、每小时尿量和中心静脉压。
2.1.2 碱化尿液
碱化尿液的机制来自于动物研究，碱化尿液能增加肌红蛋白和尿酸的溶解度，阻碍肌红蛋白降解以及
纠正代谢性酸中毒。但是没有明确的临床证据表明碱化尿液在预防急性肾损伤方面比生理盐水更有效。Brown等发现，
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