《World Neurosurgery》杂志2018年6月2日在线刊登韩国首尔国立大学医院的Kawngwoo Park, Jin Wook Kim, Hyun-Tai Chung, Sun Ha Paek, Dong GyuKim等联合撰写的《症状性脑干海绵状血管畸形的伽玛刀放射外科的远期疗效Long-termoutcome of Gamma Knife radiosurgery for symptomatic brainstem cavernousmalformation》。（DOI：10.1016/j.wneu.2018.05.164）
文章要点
*伽玛刀放射外科(GKS)可替代手术切除症状性脑干海绵状畸血管形(s-BSCM)；
*伽玛刀放射外科(GKS)症状性脑干海绵状血管畸形(s-BSCM)能有效降低出血风险，减少发病率； *伽玛刀放射外科(GKS)后5年，症状性脑干海绵状血管畸形(s-BSCM)的年出血率仍然很低；未观察到伽玛刀后的放射性损伤。
作者分析伽玛刀放射外科（GKS）的症状性脑干海绵状血管畸形(s-BSCM)远期疗效。
作者从1998年1月到2011年12月，对45例症状性脑干海绵状血管畸形患者(男14例，女31例)行GKS。所有患者随访5年以上。对患者的临床资料进行回顾性分析。所有患者都有GKS前都有症状出血的一次或多次病史。出血导致的神经症状包括颅神经功能障碍、偏瘫、偏身感觉障碍、痉挛、或舞蹈病。症状性脑干海绵状血管畸形(s-BSCM)的平均靶体积容量为1.82 cm3，中位为数边缘剂量为13 Gy。平均临床及影像学随访期为9.31年(范围5.1 - 19.4年)。 c大调的城
研究中，45例患者在GKS前有69次出血发生。GKS后，在随访期内35例患者未再出血性，6例患者有1次症状性出血，4例患者有2次出血。换算GKS前的年出血率为40.06%，后2年年出血率为3.3%，后5年年出血率为1.48%。GKS后5年以上的年出血率4.64%。本研究中45例患者放射外科后，仅1例(2.2%)出现并发症。随访中没有患者死亡。
作者认为:与手术切除相比，GKSs-BSCM是安全有效的，能减少再次出血的发生率。但GKS后5年以上的年出血率上升，临床医生应密切观察患者，以确定他们的病情进行后续。
虽然脑干海绵状血管畸形(BSCM)较为少见，但发生颅内出血的BSCMs有时会威胁生命。因为无症状脑干海绵状血管畸形(BSCM年出血率(AHR)) 非常低，在0.25 - 0.7%/人-年,一般采用观察作为策略。
症状性脑干海绵状血管畸形(s-BSCM)由于反复出血和出血后的高致残率，应采用不同的策略。目前s-BSCMs的方法是显微外科手术切除，但对于脑干实质内（ntra-parenchymal）的BSCMs，手术的并发症和死亡率相当高。
最近，一些报道显示，GKS在有高并发症风险的脑内深部海绵状血管畸形中发挥着重要的作用。在对于BSCMs的放射外科荟萃分析中，放射外科后年出血率AHR可以从4 -121.8% 降低到4.3 – 12.5% ，放射外科两年后年出血率能进一步下降至0 - 3.6%。
尽管一些报告已经证实GKS脑干海绵状血管畸形是安全有效的，但尚缺乏两年以上远期疗效的临床随访结果。作者研究的目的是研究伽玛刀后随访5年以上的s-BSCM患者的年出血率AHR和放射损伤并发症。
2002年以前采用瑞典，斯德哥尔摩(Elekta AB生产的 Leksell B型伽玛刀进行立体定向放射外科。后到2009年以前用C型伽玛刀， 之后使用Perfexion型伽玛刀。
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靶区体积勾画时在T1加权的钆基增强轴位MR图像上将含铁血黄素圈排除在外。平均靶体积为1.88 cm3(范围0.1 - 13.5cm3)。BSCMs的体积决定 GKS剂量的选择，较小的病灶边缘剂量可高达16Gy，否则剂量要随体积增大相应减少。平均边缘剂量为13.0 Gy(范围，9 - 16 Gy)，平均最大剂量为25.7 Gy(范围12 - 32 Gy)。靶点isocenter的数目在2到23之间(平均值8.0)，等剂量曲线值为50 - 80%(平均50.0%)(表2)。所有患者均接受单次伽玛刀。最后一次出血和GKS之间的间隔平均为2.74个月(范围0.1 - -15.1个月)。
图2. 48岁男性，既往无并存疾病，急性起病时主诉伴有左偏侧瘫和步态障碍的头痛发作。脑磁共振成像显示位于中脑(A)的13.5cm3的海绵状血管畸形BSCM； GKS边缘剂量为13 Gy，50%等剂量线。GKS后,病人的神经症状完全改善。T1加权序列MR大卫波德维尔图像对比显示，
旅行社条例实施细则BSCM在GKS爱在钢琴上小说后3个月(B)、13个月(C)简述组织结构的特征、和25个月(D)和119个月 (E)时仍然得到控制。
年出血率
作者计算了45例患者GKS前至少2次出血的出血率。换算得到年出血率AHR为40.06%(95%置信区间37.86 - 42.26)。
GKS后平均随访时间为9.31年(范围，5.1 - 19.4年)，总观测时间为418.9人-年。没有一例患者在随访期间死亡。10例患者中有14次后再出血性。3例患者共3次出血发生在后的2年内。计算GKS后的头两年(3次出血/ 90人-年)AHR为3.33%的。在GKS后5年的AHR是1.48% (2例出血/135人-年)发生2例。随访时间超过5年以上（合计193.9人年），5例患者（ 4例发生2次，1例发生1次）中有9次再出血，年出血率AHR4.64% (95% 可信区间2.01 - 7.27)。 然而，年出血率的上升无统计学上的显著意义。统计分析显示，GKS后2年BSCM出血的风险显著降低(p < 0.01)，如图1所示。
图1 . 伽玛刀 GKS后的年出血率Annual hemorrhage rate
与再出血相关的可预测因素Predictablefactor associated with rebleeding
临床因素如发病年龄、性别、病灶大小、位置和GKS剂量是否会影响出血，作者尚无法确定这些假设危险因素和再出血发生率之间的相关性
用Cox回归比例危险模型进行单变量分析，未显示后再出血与任何假设因素（包括发病年龄(p = 0.55)、性别(p = 0.44)、GKS剂量(p =0.31)和病灶大小(p= 0.97) ）之间存在显著相关性。
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