《Neurology India》杂志 2019年9月和10月
双月刊刊载[Sep-Oct;67(5):1292-1302.]印度
昌迪加尔的Postgraduate Institute of Medical Education and Research的Tripathi M , Ahuja CK , Mukherjee KK 等撰写的《贝伐单
抗放射外科引起的对类固醇耐药的脑水肿
的安全性和有效性；并非忒修斯之舟的最后一
块船板。The Safety and Efficacy of Bevacizumab for Radiosurgery - Induced Steroid - Resistant Brain Edema; Not the
Last Part in the Ship of Theseus.》（doi:
10.4103/0028-3886.271242.）
放射性脑水肿(RIBE)是放射的严重并发
症。它可能导致引人瞩目的临床放射影像学上
的恶化。目前尚无明确的并发症诊治指南。糖
皮质激素是常用的一线药物，由于其不良
并发症的特点，常常不能提供长期疗效。据报
道，贝伐单抗在对激素耐药的放射性损伤中有
改善作用。本研究的目的旨在评估贝伐单抗在
放疗后RIBE中的作用。
自2012年以来，在我们医院接受放射外科治
新华手机报疗的1241例患者中，有189例接受放射外科治
疗后出现放射性脑水肿(RIBE)，其中17例对高
剂量皮质类固醇无反应。我们系统性回顾了这17例在伽玛刀放射外科(GKRS)后有出现放射性脑
佳木斯大学图书馆水肿(RIBE)的临床放射影像学证据的颅内各种病变的患者。所有患者都接受了基于方案协议的贝伐单抗。对同行评议的文献进行了评估。
82%的患者在开始使用贝伐单抗后病情改善。大多数患者在接受第三个周期贝伐单抗后开始好转。临床改善平均8周先于放射影像学改善。第一次的剂量为5 mg/kg，其次为7.5-10 mg/kg，间隔两周。贝伐单抗需要平均使用7个周期(范围5-27，中位数7)才能达到最佳疗效。第一次随访时，大多数患者的类固醇可逐渐减少。一例患者对贝伐单抗没有反应，需要手术减压来进行姑息。一名不依从的患者死于放射性损伤。
贝伐单抗是伽玛刀放射外科后放射性脑水肿(RIBE)的一种安全有效的药物。除了经常进行临床和放射影像学评估外，还需要制定基于协议的剂量方案（A protocol-based dose schedule）。贝伐单抗应该作为放射性脑水肿(RIBE)的早期选择。
放射性脑水肿(RIBE)是颅脑照射的可怕的并发症。伽玛刀放射外科(GKRS)是数种良性和恶性颅内病变的恰当的选项。伽玛刀放射外科(GKRS)的固有特性，即适形性和精确性，对
周围正常脑实质的辐射暴露非常有限。但仍有少数患者出现明显的放射性脑水肿(RIBE)和放射性坏死(RN)。在这种情况下，高剂量的皮质类固醇是一种挽救性，然而，长期持续使用类固醇会带来大量的副作用，有些患者一开始就没有良好的反应。
放射性脑水肿(RIBE)的病理生理学仍有待阐明。然而，最常见的假设是原发性内皮细胞功能障碍，伴有血管内皮生长因子(VEGF)通过毛细血管渗漏释放。VEGF，也被称为“血管通透性因子(vascular permeability factor)”，是一种能够破坏血脑屏障(BBB)和颅血管毛细血管内皮损伤的物质。在人类癌症中，VEGF表达增加与微血管密度增加、肿瘤生长、转移及预后不良有关。贝伐单抗在新生血管和血管生成中的作用至关重要。贝伐单抗是一种人源化的抗VEGF单克隆抗体。贝伐单抗可与内皮细胞表面的VEGF、VEGF1和VEGF2受体结合。最近有一级循证证据表明贝伐单抗通过阻断VEGF来进展性放射性坏死（RN）的有效性。在这篇文章中，我们分享贝伐单抗放射性脑水肿(RIBE)的经验，这应该被认为是一个独立于放射性坏死（RN）的临床实体。
图1：贝伐单抗放射性脑水肿的临床-放射影像学诊治方案;(RIBE，放射性脑水肿；QID，每日四次)。
kernelfaultcheck表1：应用贝伐单抗放射性脑水肿患者的特征。
图2：类似放疗后周围边缘脑白质信号改变(ASL，动脉自旋标记;FLAIR，流体衰减反转恢复;DWI，扩散加权成像;DSCI，动态磁敏感对比成像;RIBE，放射性脑水肿;N，正常;NAA, N-acetylaspartate，N-乙酰天冬氨酸)
图3:(a)伽玛刀方案，显示经分割放射外科的大体积胼胝体动静脉畸形(27.7 cc);(b)放射外科治
江西理工大学学报
疗后2周T2加权成像显示明显的病灶周围水肿(贝伐单抗前);(c-e) 8个月、20个月和33个月的随访图像显示脑水肿明显减轻。三北论坛
图4:(a)伽玛刀方案显示左额动静脉畸形体积大(39.3 cc);(b)贝伐单抗T2加权成像显示明显的病灶周围水肿;(c-e)术后6个月、2年和4年的贝伐单抗T2加权成像脑水肿明显减轻。
图5:(a)伽玛刀放射外科2周后病灶周围
水肿的T2加权像;(b)贝伐单抗4个月后无反应的病灶周围脑水肿;(c)贝伐单抗20个月后头部CT显示无反应性脑水肿;(d)减压术后CT扫
描显示脑外疝伴肿块占位效应。微分算子
随着精致的方法如伽玛刀、射波刀和调强放疗(IMRT)的可用性，大量的患者现在使用先期或挽救性放射外科/放疗。放射性坏死（RN）和放射性脑水肿（RIBE）是放疗对已经受损的脑实质的破坏性副作用，会导致显著的临床和放射影像学改变。放射性坏死（RN）是脑组织照射的严重副作用。它可以分为急性(放疗期间)、早期延迟性(放疗后约12周)和迟发性(放疗后数月至数年)。与放射性坏死（RN）相比，放射性脑水肿（RIBE）在GKRS后仅有几个月的潜伏期。通常RIBE 的诊断是临床-放射影像学上的，没有明确的组织病理学证据。常见的表现形式为头痛、癫痫、精神运动迟缓、易
怒和部位依赖性神经功能障碍的恶化或改变。据报道，在早期的病例中，SRS后的放射性坏死发生率为10-12%，没有明确的RIBE参考文献。处理RIBE的选择是有限的，即皮质类固醇、抗血小板药物、抗凝血剂、高压氧疗法、多种维生素和贝伐单抗。缺乏一级循证证据支持一种方式优于另一种。目前，类固醇是放射性坏死RN/放射性脑水肿RIBE的首选药物，尽管其不良反应和临床疗效有限。贝伐单抗（Bevacizumab）被认为可用于类固醇难治性放射性脑水肿，类固醇不能耐受，或者顽固性脑水肿患的短期。
放射性脑水肿（RIBE）的病理生理学是多因
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