目的：旨在研究射波刀机器人放射外科手术作为一线疗法药物难治性三叉神经痛的安全性及疗效问题。
方法：我们使用射波刀无框架系统作为唯一手段对33名患者进行，射线定位于三叉神经半月神经节后根（长4毫米，神经根入髓区前2-3毫米）。根据剂量增加草案，规定照射剂量为55-75Gy，有效等剂量线为100%。分别测定患者们的疼痛控制水平，疼痛缓解反应时间，感觉迟钝的发生情况及疼痛复发时间。 结果：年龄中位数为74岁。除了2名患者外其余患者（94%）的均获得了成功。持续时间为9到37个月（平均23个月）。在前有2名患者（6%）的BPS分数为III，8名患者（24%）为IV，23名患者（70%）为V。疼痛缓解反映时间为1到180天（中位数为30天）。没有发现面部麻痹的情况，仅有1名患者出现暂时性舌感觉迟钝。在后，有31名患者（97%）的BPS评分降为I,II或III。有11名患者（11%）在1-41个月间疼痛复发（平均9个月）。3名复发的患者疼痛控制水平较差（NPS评分：IV），规模效应1名患者（NPS评分：V）需进行射频（12个月后NPS评分：I）。
结论：射波刀放射外科手术可以在安全剂量内有效缓解三叉神经痛，推荐用于药物难治性三叉神经痛的。体高放射量并不能更好得使疼痛缓解或降低复发率。
关键词：射波刀 面部疼痛 放射外科学神经根切断术 立体定向放射外科学 三叉神经痛
三叉神经痛是一种慢性，间歇发作，致残的面部疼痛综合征，患病率大约为4.3/10万人每年。大部分患者最初使用多种药物（如卡马西平、苯妥英那、加巴喷丁、拉莫三嗪等）进行，且采用所能耐受的最大剂量。药物在起始期是恰当的选择，但是存在一些无应答或应答极微弱的患者，他们的疼痛无法通过药物获得足够缓解，还有一些患者无法耐受药物副作用，此时，尽管针对广大TN患者，何种手术设计最佳还存在争议，但外科手术介入无疑是不错的选择。外科手术包括颅骨切除微血管神经减压术，经皮球囊压迫法、甘油注射神经阻滞法，及射频热凝疗法。
运用放射外科学TN可追溯至20世纪50年代，当时拉斯.克雷塞尔首次应用立体定向放射技术定位半月神经节并获得了良好的效果。如今，运用立体定向伽玛刀TN已久负盛名，系列报道亦证实了其疗效与安全性。
放射外科学射波刀技术的发展开始于1994年，其引进了一项新的有效的理念。射波刀是一个图像引导下的无框架立体定向放射外科手术系统，在其6个动度的机械臂上安装了小型直线加速器，以准确的传送高能量射线，使其对邻近组织及敏感组织的伤害最小。
对于颅骨内靶点，X线数字化重建图像与频繁进行的原位X线图像相配合，使得在整个过程中可以追踪头部运动，而无需固定头部。 射波刀提供同质，非等中心，等角的射线照射，可以用于三叉神经等非规则形状的靶点。
中美经济关系曾有关于射波刀外科放射TN的小型系列报道称其短期应答率为70%。至今，其长期疗效及合适剂量（既安全又能稳定控制疼痛）仍未有定论。
实验运用3去年的树课堂实录种相继增大的射线剂量，目的是评价射波刀外科放射手术作为一线疗法先天性耐药性三叉神经痛的疗效及副作用。
患者与方法
患者
在2004年9月至2006年3月间，46名患有先天性三叉神经痛的患者接受了射波刀外科放射手术，在这项前瞻性研究中我们选择了33名从未接受过外科的患者，他们有些耐药，有些服用有效药物剂量即会产生持续的副作用。他们在时的平均年龄为74岁（56岁-90岁）。男女比例为9：24。有89%的患者卡诺夫斯基健康状况量表评分为100，有11%的患者评分在80到90之间。症状持续时间平均为6年（0.5年-20年）。22名患者（67%）右侧三叉神经痛，11名患者（33%）左侧痛，没有患者双侧疼痛。疼痛分布见表1。实验对象不包括经MRI检查显示出神经血管受压的患者。在前各项资料均经过MRI确认，包括静态快速成像序列及T1增强序列。
预处理期评价
在射波刀前，我们对所有患者进行了临床评估以确定他们的疼痛及面部麻木程度，还收集了关于药物的类型、剂量及副作用的资料。在前及之后的追踪检查中我们使用BPS评分（见表2）及BNS评分（见表3）来评价疼痛及面部麻木程度，经测试，有94%患者的BPS评分为IV或V，没有患者出现三叉神经麻痹。另外运用MRI和CT检查以排除神经血管压迫，神经脱髓鞘及小脑脑桥损伤的患者。
追踪期测试调查
放射后，我们对患者的疼痛程度、疼痛缓解应答时间、面部麻痹及痛性感觉缺失的出现进行评估。术后追踪期则通过家访或电话访问每3个月进行一次调查。在术后第三个月进行第一次测试，最后一次测试取决于实验的持续时间。临床反馈分为显效（无痛或偶发疼痛且不需药物），有效（需要药物帮助缓解疼痛），微效（使用药物仍不能很好控制，但较前有改善）。复发的定义为疼痛较起始时加重。
计划
所有患者都进行了层厚1.25mm的MRI FIESTA序列和T1增强序列检查及CT检查。所得图像可以更好的确定三叉神经脑池内的部分以及更好的定位靶点。靶点通常为脑池内三叉神经后根入髓区前2-3毫米的一段3到5毫米的区域（85%的病例为4毫米）。患者们被给予相似的，分别使用了三种依次增长的放射剂量。最初的6个人使用了最大牦牛骨55Gy的量（最小为44Gy）。在首次后的6个月里没有出现任何副反应，最大量上升为65Gy（最小为52Gy）。10名患者使用了65Gy的射线量，没有发现任何早发或迟发性副反应。2005年9月之后，射线量增加到75Gy（最小量为60Gy），接下来的17名患者按照此剂量
进行。靶点被80%等剂量线围绕，脑干的射线量被限制在14Gy（设定量的18-26%）。运用反向运算法则计算出递增的射线量。使用5mm的瞄准仪来进行小部位。
统计分析
通过对疼痛控制反应率，疼痛复发，疼痛缓解反应时间及毒性作用进行分析，发现其与最大照射量有关。通过K-M分析评估解除疼痛的可能性及疼痛缓解中位时间，逐点计算出可信区间。
结果
射波刀放射外科手术后的追踪期为9到37个月（中位数为23个月）。后10个月，有1名患者因为不相关原因死亡。9个月后有1名患者失去联系。在前，2名患者（6%）的BPS评分为III,8名患者（24%）为IV，23名患者（70%）为V。
临床反馈
在后，除了2名患者外，其他患者（94%）的均获得了成功（BPS评分为I,II或III）。有27%的患者在起始期及追踪期间均显示出显著疗效，在上述两期显示出一定疗效的患者分别有61%和42%，仅有微弱疗效的患者分别为6%和24%。
总体疼痛缓解
在2年的追踪期测试中有67%的患者疼痛得到了控制（BPS评分为I-III）。
反映时间
疼痛缓解反映时间为1-180天（中位数：30天；95%可信区间：21-39天）。4名患者（12%）的疼痛得到了迅速缓解（24小时），7名患者（21%）在一周内疼痛减轻。
疼痛复发
复发是指疼痛程度重于其起始值。11名患者（33%）疼痛复发。复发时间中位数为9个月（1-43个月）。其中有3名患者（BPS评分：IV）的疼痛无法通过止痛药来控制，需要经皮射频毁损来缓解疼痛（BPS评分:12个月后为I）。
毒性
仅有1名接受75Gy照射的患者出现了暂时性的舌感觉迟钝。
单变量分析
我们发现疼痛控制与使用何种草案之间没有相关性。在12和24个月时，后疼痛的消除率分别为78%和67%。（见图3）
讨论
三叉神经痛是一种剧烈、频发、致残的面部疼痛综合征。疼痛可能局限在一个小区域或是遍布于一支或多支三叉神经分支的分布区。相对于疼痛位置，发作时剧烈的针刺样、电击样疼痛更具特征。包括外科手术及放射外科学在内的多种方法被用于那些药物无法控制疼痛或药物引起副作用的患者。外科手术在90%的患者身上获得了成功，且其副作用发生率及复发率都较低。外科手术疗法包括枕骨下颅骨切除乙状窦后微血管减压法，经皮经卵圆孔神经法（球囊压迫，甘油神经阻滞术，射频热凝疗法）。
放射学外科手术疗法是一种非侵害性的方法，其运用大量交叉电子束特异性选择性作用于靶点。1949年，雷克塞尔完成了第一例使用放射外科学手段三叉神经痛的案例，并获得了长期良好的效果。自此之后，立体定向放射外科学伽玛刀疗法的疗效及安全性逐渐被肯定，有越来越多的机构运用此疗法患者。
有资料数据显示，应用伽玛刀三叉神经痛可以使35%-76%的患者疼痛得到控制，后30天复发率为6%-34%。感觉迟钝及麻木是最常见的并发症（10%-50%），其发生与放射剂量，神经的长度，以及靶点与脑干之间的距离有关。放射外科学三叉神经痛的靶点位置还存在争议，其确定必须考虑到疾病的病理生理，与中脑照射相关的副作用以及接受的三叉神经的长度等。
许多小组将靶点定位在靠近后根入髓区，一是设想三叉神经在此受到血管压迫，二是此处的神经对射线敏感性更高。
经皮外科疗法的靶点为后根入髓区前3-4毫米的半月神经节，该疗法的成功提示了在三叉神经痛患者中，更可能被累及的是整个半月神经节后根，而后根入髓区不一定被累及。
法国社会学家
为降低脑干的损伤，Kondziolka等人建议将靶点定位于神经根入髓区前3毫米，据报道其不敏感的情况发生较少。然而，这项假设并没有得到所有放射外科学协会的承认，但仍有一些射波刀使用者应用该方法获得了显著疗效。
伽玛刀放射外科学需要立体定向框架，这成为其应用的限制之一。而射波刀尽管采用了立体定向非等中心模式，但不需要骨骼定位，使其能够更容易得对不规则球形如三叉神经等多部位进行。另外，伽玛刀和通常的直线加速器系统发出的靶射线方向多种多样，必须经过多束射线剂量的重叠来形成球形区。
虽然射波刀问世时间较短，但其与伽玛刀三叉神经痛具有可比性。我们连续三次增加照射剂量，照射量限定在55到75Gy，等剂量基准线为100%。靶神经长4毫米，其后部据神经入髓区2-3毫米以上。
在我们的实验中，射波刀后疼痛控制的反应时间中位数为30天，疼痛缓解率与其他实验组相似。另外，伽玛刀后的反应时间与本实验也相似。实验结果还说明了疼痛缓解与三叉神经损伤无关。在斯坦福系列实验中，通过射波刀，分别有70%和93%的患者在24小时或72小时内获得了疼痛缓解，并且该效果持续到一年后。长江经济带Lim等人报道了41
名因各种原因罹患三叉神经痛的患者进行60-79.5Gy，有效等剂量线为80%的放射的实验，作者发现有51%的患者出现了麻痹，并且发生率随剂量增加而增加。
后3个月，有96.6%的患者有阳性应答，而此结果与剂量无关。在实验中，因为各小组实验人数不足，对单变量分析效能造成了限制，但是，实验结果与斯坦福的结果一致，均认为照射量与疼痛缓解、复发率之间不存在统计学上的相关性。
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