【⽂献快递】⼤分割和单次剂量伽玛⼑放射外科中整合导航经颅磁刺激运动区 定位
拉美债务危机《Surgical Neurology International》杂
志2020年2⽉28⽇在线发表⼟⽿其和瑞典的
Mominul Islam,Gerald Cooray,Hamza Benmakhlouf，等撰写的《⼤分割和单次剂量
伽玛⼑放射外科中整合导航经颅磁刺激运动
区定位：2例研究和⽂献综述。Integrating
navigated transcranial magnetic stimulation motor mapping in hypofractionated and single-dose gamma
knife radiosurgery: A two-patient case
北大校长跪母series and a review of literature》
（doi: 10.25259/SNI_406_2019）。
【背景】卷曲霉素
本研究的⽬的旨在论证对运动功能区脑瘤
（motor eloquent brain tumors.）前整
合导航经颅磁刺激(nTMS)到伽玛⼑放射外科
(GKRS)计划中的可⾏性。
【病例描述】
出现局灶性癫痫发作和左⼿⽆⼒。磁共振成
像(MRI)扫描显⽰在右侧中央前回（right
precentral gyrus）和中央沟（central
sulcus）附近有⼀个30mm的转移瘤。前经经颅磁刺激(nTMS)运动区定位（preoperative nTMS-based motor mapping）后，应⽤⾃适应⼤分割
（ adaptive hypofractionated ）伽玛⼑放射外科（GKRS）对病变进⾏。后续随访成像(约12个⽉)显⽰肿瘤⼏乎完全消融且没有毒副作⽤。
第⼆例患者是⼀例73岁既往健康的男性，他也出现了新的左⼿⽆⼒。随后的MRI显⽰26毫⽶的转移瘤，位于右侧中央后回，距离⼿运动区5毫⽶。经颅外筛查发现可能原发性肺腺癌。患者在前接受放射外科前nTMS运动区定位。放射外科后6个⽉发现病变周围脑⽔肿；然⽽，显⽰有长期的肿瘤控制。后不久，两例患者的运动功能均恢复正常，并继续进⾏最后的随访。
【结论】
在计划中整合前经颅磁刺激（nTMS）运动区映射定位，能使我们减少分布到病灶周围的运动纤维的剂量，同时实现对运动功能的抢救、控制持续的癫痫发作和控制肿瘤。这些初步数据以及我们对现有⽂献的综述表明，经颅磁刺激（nTMS）在脑放射外科中起着重要的帮助作⽤。仍
然有必要进⾏包括更多患者的前瞻性研究。引⾔
就肿瘤的控制和神经功能的保留⽽⾔，⼿术处理重要功能区（eloquent），特别是在单纯从解剖成像研究很难预测其功能相关性的⽪层运动区域，的脑转移性病变仍然很复杂。以修改显微⼿术计划和减少术后功能障碍为⽬的的术前功能定位是⼀种常见的⼿术⽅法;Raffa等⼈的独特的荟萃分析为后⼀概念提供了进⼀步的⽀持，⾄今仍是⼀个明确的参考⾥程碑（unequivocal landmark of reference）。
在这种⼿术背景下，导航经颅磁刺激(nTMS)是已知⽤来刺激元在线圈正下⽅的⼤脑⽪层神经元的⼀种得到确认的、⽆创、⽆痛的基于电磁脉冲（electromagnetic pulse-based）检查操作；当在有磁共振成像(MRI)引导时，在显微外科⼿术前，经颅磁刺激(nTMS)可以成功地⽤于准确地识别⼤脑⽪层的运动和语⾔区域。然⽽，在⽴体定向放射外科中经颅磁刺激(nTMS)的作⽤还没有得到同等的探讨。伽玛⼑放射外科(GKRS)是⼀种⽤于先期（upfront）或补充⼿术脑转移瘤的放射外科⽅式。虽然肿瘤控制率仍然很⾼，但在⼤脑重要功能区发⽣放射副反应(AREs)仍然是⼀个问题，特别是在存
在⼤的肿瘤体积和/或耐辐射的组织学的情况下。对这些患者，GKRS-⽅案的设计在肿瘤边界内的分布优化消融剂量，同时限性剂量散散到功能性⽪层/⽪层下区域是⾄关重要的。我们介绍了我们中⼼的经验，在两种不同的GKRS模式的背景下，整合放射外科前nTMS运动区映射定位，其中包括两例成年患者(⼀例采⽤⾃适应⼤分割GKRS，另⼀例采⽤单次分割GKRS)。本研究的主要⽬标是检查将nTMS的数据传输到Leksell GammaPlan (LGP)系统的可⾏性和观察nTMS在如下⽅⾯对GKRS计划的潜在影响：(i)在映射的功能区域的剂量散射（dose dissipation）, (ii)实现肿瘤缩⼩/消融,(iii)发⽣放射副反应（AREs）,(iv) GKRS后的运动功能的结果。为了确认可能的GKRS相关功能缺陷，我们收集了关键数据，将GKRS后的nTMS运动映射与GKRS前功能评估进⾏⽐较。据我们所知，这是在斯堪的纳维亚地区⾸次将nTMS与GKRS计划相结合的可⾏性研究。
材料和⽅法
纳⼊标准
经过多学科的讨论，以及机构和伦理的批准，我们招募了2例经MRI证实有⽪层运动系泊系统的设计
区或邻近⽪层运动区的转移性病变的成年患者，⽤于本项研究。在这两种情况下，由于局部解剖限制和颅外转移性疾病的扩展，显微外科⼿术被认为不如放射外科适合；其他形式的放疗或全⾝被评估为对这些患者没有好处。患者的Karnofsky功能评分(KPS)⾄少为70分(递归分区分析[RPA])。既往的显微外科⼿术、病灶周围⽔肿(是否抵抗类固醇)和颅外肿瘤活性不是排除标准。然⽽，未来或正在进⾏的肿瘤和⾄少6个⽉的⽣存期是强制性的。在这种特殊的情况下，⼀理患者接受剂量-体积⾃适应⼤分割GKRS，⽽另⼀例患者接受计划的单次剂量GKRS。
GKRS前后的 nTMS协议蛋白酶体抑制剂
黄豆苷元nTMS运动区映射定位⽅案遵循最新的机构指南和以前发表的医疗数据。在每个病例中，根据病灶的具体位置选择肌⾁(所选肌⾁的详细情况见表1)。配备有⽴体定向导航系统和6通道肌电图(EMG)记录器的(芬兰赫尔⾟基Nexstim)eXimia NBS系统4.3。单脉冲经颅磁刺激系统采⽤焦点双相⼋号线圈(外径70毫⽶；受影响⾯积约≦1.7平⽅厘⽶。运动诱发电位(MEP)数据来⾃eXimia系统(采样率3000hz)，使⽤(丹麦Ballerup，Ambu, Neuroline 715)表⾯肌电图电极，连接到受
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