文氏图【文献快递】印度陆军医院使用Icon伽玛刀的初步体验
当瑞典医生“Lars Leksell”提出立体定向放射外科的首要原则时，伽玛刀放射外科看到了曙光。在其新的“化身”“ICON型”中实现之前，Leksell伽玛刀(LGK)“Perfexion型”一直是最常用的模型，并且仍然在印度的大多数中心使用。伽玛刀ICON(第六代机型)利用了锥形束计算机断层扫描(CBCT)模块的概念，因此可以采用无框架对颅骨进行无创固定，而不会危及到亚毫米的精度。然而，LGK ICON型具有与Perfexion型相同的立体定向输送和患者定位系统，并通过CBCT成像臂(即CBCT和分割内运动管理系统)的附加技术功能使医疗人员着迷。ICON在这两个亚组患者身上的经验是有趣和令人敬畏的。 尽管存在显著的分割内误差检测的挑战，但我们意识到非侵袭性热塑性面罩固定系统有其自己的一组特定特征:相当简单的剂量测定;辐射传递时间短;以及冷静、沉着、合作的病人（Despite its challenges of being detected with significant intra-fraction errors, we realized that the non-invasive thermoplastic mask fixation system has its own set of specific characteristics: fairly simple dosimetry; short radiation delivery times; and calm, composed, co-operative patients.）。我们已经成功地为25%的计划进行伽玛刀的患者进行了无框架伽玛刀。我们期待着见证这一先驱性的科学自动化在更多的患者身上得到实践。
伽玛刀放射外科的概念起源于20世纪50年代，当时瑞典医师“Lars Leksell”创立了立体定向放射外科(SRS)的基本原理在过去的几十年里，引导这些伽玛刀的技术进步导致开发出大量计划的软件，从而实现了高效的靶标定向伽玛刀放射外科（ an efficient target-oriented gamma knife radiosurgery）。理解和认识到SRS的基本原理在所有这些模块中始终保持不变是有必要的。随着"第一（first）"伽玛刀的出现，我们在处理神经外科范围内的几乎所有病变方面都取得了长足的进步。
一个特立独行的人
最初的1967年设计的伽玛刀(由Leksell和Larrson设计)在过去几十年里经历了过多的变形。在其新的“化身”“ICON”实现之前，Leksell伽玛刀“Perfexion型”已经是最实践的模式，在印度的大多数中心仍然在实践。Perfexion型系统的特征是存在192个钴-60源，在5个同心环的圆柱形配置中，强制使用单个大的120毫米厚钨准直器阵列环准直器。头盔的零要求是Perfexion系统的标志在分割内肿瘤运动中，颅骨的刚性固定对放射外科的精准输送起着至关重要的作用。在自动伽玛刀Perfexion中，立体定向框架也实现了同样的效果。相反，伽玛刀ICON(第六代机型)利用锥形束计算机断层扫描(CBCT)模块的概念，从而允许采用无框架进行无创固定颅骨，而不会损害到亚毫米的精度伽玛刀ICON模式的出现，确实为早期被归类为不适合伽玛刀放射外科的体积大的神经外科疾病打开了大门（The a
dvent of the Gamma Knife ICON model has indeed opened gates for management of magnum opus neurosurgical pathologies which were earlier categorized as not akin to gamma knife radiosurgery）。在本文中，我们作为国家的军事神经外科医师分享我们使用ICON模式进行无框架伽玛刀放射外科的初步经验。2020年8月18日，Leksell伽玛刀(LGK) ICON安装在德里(研究和转诊)陆军医院，此后一直在使用。
Perfexion型 vs ICON型
机械变化丁宗皓
我们在2017-18年实现了安装LGK ICON的需求，ICON以其独特的无框架立体定向递送系统的能力在全球舞台上出现。包含LGK Perfexion型的早期设置缺少“无框架”应用程序，因此，需要改进。然而，LGK ICON型的显著进步只有在我们欣赏LGK Perfexion型的技术进步时才能实现。Perfexion型伽玛刀在印度的大多数医疗中心都很流行。银环蛇
Perfexion型概念的特点是沿X、Y和Z坐标的辐射射线束焦点的实质性增强。LGK Perfexion形的X/Y/Z方向在160/180/220 mm范围内，与上一代伽玛刀相比有了很大的提升。
Perfexion型中另一个值得注意的重大进展是定位系统从自动摆位系统(APS)转变为患者摆位系统(PPS)。PPS仅涉及患者头部的运动，身体的其余部分被移动到预先选择的立体定向坐标中。这种安排提高了病人在期间的舒适度。患者头部保持水平位，维持γ角90°，可单次运行完成计划。而当γ角为70°或110°时，患者的体位分别为颏上或颏下位( chin up or chin down positions of patients)。LGK Perfexion型中的γ角参数需要手动设置才能获得有效剂量。Perfexion型系统具有优于0.05 mm的立体定向协调性。福建省交通厅厅长>snake模型
技术进步
LGK ICON型通过其坚固可靠的立体定向递送系统彻底改变了伽玛刀放射外科的整个谱系。正如在Perfexion型系统中所显示的那样，ICON型也有192个钴-60源排列在一个锥形壳中，以8个不同的扇区排列，从而为~ 2π的几何形状铺平了道路。在4、8或16mm直径的准直器上，每个扇区内屏蔽或定位24个源，可实现等中心γ射线束的汇聚。这种典型的排列产生了一个椭球形的剂量分布，并伴有快速的三维衰减。这种剂量分布的三维快速下降主要发生在头尾轴。因此，LGK ICON型系统需要对所有成像平面，尤其是冠状面和矢状面进行连续和有序的评估，从而关注头尾轴，因为该轴的三维剂量迅速下降。
然而，LGK ICON型与Perfexion型具有相同的立体定向传送和患者摆位系统(PPS)，并通过增加CBCT成像臂的技术声音特征，即CBCT和分割内运动管理系统(IFMM)，迷惑医护人员。ICON型系统采用基于框架和无框架的固定方式进行立体定向递送。无论采用何种固定方式，CBCT概念都被用于立体定向空间的定位/定义。传统上，立体定向空间是通过指示盒和放射成像，即CT/磁共振成像(MRI)/血管造影来定义的。
ICON中CBCT的新概念重新定义了立体定向空间，在确定计划之前，将框架固定在患者最终体位。在不同信号(CTDI 6.3和CTDI 2.5)下进行CBCT图像采集，并将采集到的图像与立体定向定义的图像配准。通过对两种不同模式的图像进行配准，从而比较成像时和时的患者坐标，以达到金标准的精度。
无框架模拟:有趣的概念
在我们机构调试LGK ICON型的最初几天，最具挑战性的任务是理解无框架立体定向模拟。这一概念对神经外科和放射肿瘤科的兄弟们会来说是全新的。无框架模拟需要将患者头部放置在湿润的可延展的弯曲聚苯乙烯靠垫上。在指定的无框架帽/面罩中正确的头部位置是至关重要的，以防止过度的肿瘤碰撞，因为肿瘤在颅顶的前、后、上或下点极化......
确实是一个具有挑战性的任务!
聚苯乙烯垫或无框架面具是ICON系统的一个独特组成部分。准确的头部固定是通过在烤箱中加热面罩来实现的，该烤箱紧贴在患者的头部。热塑体面罩置入后，通过参考锥形束CT (CBCT)扫描确定立体定向空间，并与前影像(MRI/CT/血管造影)进行配准。
将CBCT与ICON型结合的一个主要优势是实时调节X、Y和Z立体定向坐标上的微小位置变化。作为用户，我们可以将CBCT和前图像之间的解剖区域关联起来，这也在某种程度上导致了人工确认共配准图像。通过在LGK ICON型中提供前分割内的CBCT采集，我们确实实现了立体定向的精确性，而这正是Perfexion型所遗漏的。
LGK ICON型对GKS的计划首先采集1 mm层厚的MRI图像，在伽玛刀当天进行。SRS指南要求获取由1 mm层厚的MRI序列组成的容积成像作为标准诊断的放射影像学通常不适合用于伽玛刀计划。在我们研究所进行的MRI成像序列是增强后T1加权和T2加权扫描。在预定的伽玛刀手术当天早上采集的影像增强了病变附近可忽略的肿瘤生长/实质性变化。在脑转移瘤患者中，体积计划成像的获取和GKS的实施之间有很大的差距，这通常需要对靶区立体定向坐标和剂量学进行调整。
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