【文献快递】与接受伽玛刀的三叉神经痛患者远期预后相关的计划因素 《World Neurosurgery》杂志2021年5月11日在线发表韩国首尔Seoul National University Hospital,的Hangeul Park , Sang Soon Jeong , Hyun-Tai Chung ,等撰写的《与接受伽玛刀的三叉神经痛患者远期预后相关的计划因素。Treatment planning factors associated with long-term outcomes of Gamma Knife surgery in patients with trigeminal neuralgia 》（doi: 10.1016/j.wneu.2021.05.008.）。
目的:
世界纪录申请
伽玛刀放射外科(GKS)是一种确定性的三叉神经痛(TN)的选项。然而，GKS对TN患者的长期疗效尚未得到充分研究。本研究的目的旨在评估GKS后疼痛控制的顺序过程，并分析与长期镇痛效应相关的因素，重点关注放射剂量学和神经血管冲突(NVC)因素。 方法:
我们分析了2005年至2013年在我们医院接受GKS随访时间>7年的83例TN患者。增加药物的可耐受疼痛、持续性顽固性疼痛和复发被归类为不良结果，其他结果被归类为良好结果。我们分析了NVC与靶区之间的剂量学因素和位置关系与良好结果的相关性。
GKS使用Leksell伽玛刀(瑞典斯德哥尔摩Elekta AB公司生产的)C型(n = 29)或Perfexion 型(n = 54)进行。所有患者接受磁共振(MR)成像,包括1.5毫米层厚T2加权,1.5毫米层厚T1加权,和1毫米层厚对比增强T1加权序列,240x240的视野和矩阵大小256x256,识别三叉神经（CN V）并进行放射外科的计划。采用Leksell GammaPlan (Elekta Instrument AB)系统制定方案。我们针对76例患者的REZ区和对7例患者的半月神经节后根（retrogasserian）区，处方以中位最大剂量80Gy(范围80-85 Gy)。何曙霞
缓冲溶液
对从REZ到Meckel腔的三叉神经（CN V）、在50%等剂量线内的三叉神经（CN ）V和脑干进行勾画，并从Leksell GammaPlan中提取辐射剂量学数据，参数如下:体积VCN V (CN V体积), VCN V_iso50% V (50%等剂量线内CN V的体积),Viso50%(50%等剂量线体积),Viso40Gy (40 Gy等剂量线体积), CN V的Dmax,D2% D50%, Dmean, D98%, V40Gy, V50Gy, V60Gy, V70Gy,和V80Gy以及脑干的距离,V12Gy, V15Gy, V20Gy, V30Gy。用下列公式计算适形性指数和均匀性指数:
适形性指数= 50%等剂量线内CN V的体积/50%等剂量线内CN V的体积;
均质性指数=（D2-D98）/D50
结果:
93%的患者在GKS后1个半月疼痛得到了充分的缓解，但41.5%的患者在后平均36个月疼痛复发。较大的V40Gy (P = 0.002)和较高的同质性指数(P =0.027)与长期良好的预后显著相关。大约40%的患者有多个NVC位点(sites)，而NVC在靶区包含不足(insufficient inclusion)与长期不良预后显著相关(P =0.002)。
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讨论：
神经血管冲突在三叉神经痛发病机制中的意义
经典TN的阵发性电休克样疼痛或刺痛是三叉神经痛（CN V）兴奋过度（hyperexcitation）的结果。据认为，在三叉神经的发病机制中至关重要的，是在80 - 90%的患者中常见神经血管冲突(NVC)。三叉神经的组织病理学研究表明，在神经束的周围有一个边界清楚的脱髓鞘轴突。连续血管的慢性压迫可导致神经纤维缺血，妨碍维持神
经完整的有效能量供应，导致神经鞘脱髓鞘，偶尔发生轴突变性。随后，紧密相联的脱髓鞘轴突能允许无害的刺激（closely apposed stripped axons allow innocuous stimuli），如通过感受器传递的神经冲动，轻触触发剧痛（light touch totrigger excruciating pain, through the ephaptic transmission of nerve impulses ）。受损的神经纤维引起炎症，炎症细胞因子激活神经元中的一系列信号通路，导致离子通道和各种受体等功能蛋白在细胞内不适当的过度合成。在脱髓鞘的轴突的轴突膜中，电压门控Na+和机械敏感离子通道的表达显著升高。上调的Na+通道簇包括一些具有低阈值的同构体被认为在容易产生异位传导电位中起主导作用（Upregulated Na+ channel clusters including some isoforms with a low threshold are thought to play a leading role in readily generating ectopic actional potentials）。
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