瓶颈工序
【文献快递】伽玛刀立体定向放射外科脑转移瘤后长期生存者放射性坏死的预测因子《Neurooncology Practice》 杂志2020年7月刊载[ Jul;7(4):400-408.]美国密歇根洲Beaumont Health System的Zaid A Siddiqui ,Bryan S Squires ,Matt D Johnson ,等撰写的《伽玛刀立体定向放射外科脑转移瘤后长期生存者放射性坏死的预测因子。Predictors of radiation necrosis in long-term survivors after Gamma Knife stereotactic radiosurgery for brain metastases 》（doi: 10.1093/nop/npz067. ）。
刘韧磊背景评估指标体系
尚不清楚放射外科脑转移瘤后坏死的长期风险。我们的目的是调查脑转移瘤放射后生存超过1年的患者放射性坏死的发生率和预测因素。 脑转移瘤在癌症患者中较为常见，估计发病率高达17%。过去对这些病灶的包括类固醇、全脑放疗(WBRT)和切除术，后者被证明对有单一转移留的患者的生存有利。此后，立体定向放射外科(SRS)作为一种安全有效的方法，包括与手术、全脑放疗联合使用或单独使用时，在各种临床方案中建立了长期的记录。重要的是，有证据表明，使用SRS代替W
BRT不会导致生存损害，且能降低毒性副作用。虽然放射外科早期的经验集中在少数转移瘤的患者(少于4处)，但最近的数据表明，中度疾病负荷的患者单独使用放射外科也有很好的效果。这些数据使得SRS在脑转移瘤患者中的应用越来越多。脑转移瘤患者的较长生存期也使他们暴露于直接针对颅脑的的晚期毒性。虽然神经认知能力下降是WBRT的一个可怕的晚期并发症，但SRS通常保留认知能力。SRS后最相关的晚期并发症是放射性坏死。放射性坏死在两个方面会带来挑战。首先，它给医师提出了一个诊断难题，他们必须决定在监测影像上肿块的扩大或水肿的增加是否代表效果或肿瘤进展。更严重的是，放射性坏死可能是由于附近皮质功能中断而引起的症状，可能危及生命。放射性坏死通常可以通过保守加以控制，而有症状的坏死则可能需要手术干预。以前关于放射性坏死的报道集中于所有的患者，包括放射后生存时间短的患者。随着诊断特异性分级预后评估(ds-GPA)在脑转移瘤患者中的验证，我们现在可以预先预测不同组患者的中位生存其;诊断特异性分级预后评估(ds-GPA)高于3分的患者往往生存时间超过1年。我们假设在这些长期生存者中，迟发放射性坏死的发生率被低估了。本研究旨在探讨放射外科脑转移瘤后生存期延长的患者放射性坏死的发生率及危险因素。
方法
回顾性分析2006年12月至2014年12月间诊断为脑转移瘤的患者，并对首次放射外科后生存至少1年的患者进行回顾性分析。使用Kaplan-Meier预估程序分析生存率，并以死亡或手术切除作为竞争风险来估计放射性坏死的发生率。同时分析与放射性坏死有关的患者和因素。
我们对2006年12月至2014年12月在 William Beaumont Hospita接受伽玛刀放射外科的患者的前瞻性的医院结果数据库进行回顾性分析，这些患者在接受脑转移瘤放射外科后至少存活了1年。对所有患者都采用我们之前报道过的Leksell 4C (Elekta)型伽玛刀。医院的伦理审查委员会批准了该项目。
使用前瞻性机构数据库和患者的电子图表和纸质图表进行交叉参照，收集了患者的年龄、性别、诊断日期、颅内转移的日期以及给予WBRT的日期和剂量等数据。伽玛刀放射外科参数包括靶区体积、肿瘤位置、处方体积、处方剂量、处方等剂量线，以及靶区部位是空腔还是完整的病灶也从前瞻性收集的数据表中收集。为了本研究的目的，我们回顾性收集了同步全身的数据(重叠或在放射外科90天内开始)。放射性坏死是前瞻性的记录在我们的队列患者，和其他关于诊断和的数据是回顾性的。
三个一切
坏死的诊断是基于排除疾病进展后的临床和诊断性影像学表现或手术切除时的组织病理学表现。诊断方法分为5类。第一项是基于标准对比/液体衰减反转恢复MRI，显示病变扩大，随后对类固醇有反应，而无需进一步。第二项是在先前标准的基础上增加MR灌注。第三种是将波谱学加入到MRI中。第四种是同时加入灌注和波谱学。我们医院对坏死的灌注和波谱学标准已经在以前描述过，包括相对脑血容量、信号强度恢复百分比、胆碱:肌酸比值、胆碱:N -乙酰天冬氨酸比值、代谢产物与正常脑的相对比值的测量。第五种诊断方式是手术活检(确认坏死为主，病变中无活的细胞或有无关精要的[insignificant]细胞)。
对毒性分级按如下进行:1级是单纯影像像变化,2级指要求任何药物(地塞米松,维生素E, 己酮可可碱[pentoxifylline]、贝伐珠单抗或高压氧)3级指需要手术的,4级指有需要重症监护级别医疗的症状,和5级是死亡。值得注意的是，这一分级并不完全依赖于症状，因为一些是由于影像学表现而开始的，我们认为对放射性坏死的任何方法的捕获都能更好地抓住这一事件的负荷。
结果
precis
分析198例患者的732个病灶。34个病灶需要行抢救性放射外科，10个病灶需要行手术。平均随访时间为24个月。估计该人的中位生存期为25.4个月。估计每一个病灶4年放射性坏死的发生率为6.8%。60%的坏死事件需要药物或手术。肿瘤体积和男性性别是影响放射性坏死的重要因素。4年后再次接受放射外科的患者的每个病灶的坏死发生率为33.3%。
在第一次伽玛刀放射外科后，我们的数据库产生了198例732个转移瘤病灶，并进行了1年的随访。平均每位患者随访时间23.8个月，平均病灶随访时间20.6个月，其中694个(94.5%)病灶随访12个月以上。患者及肿瘤特征见表1。
最常见的原发肿瘤部位是肺、乳腺和黑素瘤。78例(39%)患者接受了WBRT。对于有剂量信息的72例患者，中位剂量为35Gy。除5名患者外，所有患者都有WBRT时间信息。在这些患者中，39例患者在首次放射外科前接受了WBRT，中位接受放射时间为10.3个月(范围0.2-23.7个月)，34例患者在首次放射外科后接受WBRT，中位接受WBRT时间为11.7个月(范围0.3-52.2个月)。732个病灶中有68个为切除术瘤腔。
对31个病灶进行了重复的放射外科。重复放射的中位时间为12.6个月(范围1.4-29.
7个月)。
工业用地表2列出了完整相比切除术瘤腔以及先期(upfront)相比再程的分层的各个病变的放射外科参数。一般情况下，再次的病变较大，切除术瘤腔也较大。这些病变通常也用较低剂量。同时全身性包括9例(23个病灶)采用抗表皮生长因子受体(EGFR)，10例(56个病灶)采用抗人表皮生长因子受体2 (HER2)，其余患者采用常规细胞毒性。2例患者(5个病灶)在90天内给予免疫(伊匹单抗ipilimumab)。
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