vfs【伽玛刀探索】分两阶段伽玛刀大型脑转移瘤
新闻翻译
《Journal of Neurosurgery》杂志2018年8月刊载LilyanaAngelov, Alireza M. Mohammadi, Elizabeth E. Bennett,等联合撰写的《大于2厘米的脑转移瘤的分2阶段立体定向放射外科的作用Impact of 2-staged stereotactic radiosurgery for treatment of brainmetastases ≥ 2 cm》。（10.3171/2017.3.JNS162532） 立体定向放射外科（SRS）是脑转移瘤的主要手段。然而,对最大直径≥2厘米的脑转移瘤进行放射外科达到有效控制仍然具有挑战性。相关未达到最佳标准的（suboptimal）局部控制(LC)率为37%-62%，与相关的副反应风险增加。为了提高局部控制率，限制患者的放射副反应(AEs)的发生，使用两阶段(2-SSRS)的剂量叠加（dose-dense）方案。本研究的目的是评估该策略的有效性和副反应性。
作者对54例(63处≥2厘米的脑转移瘤)使用2-SSRS进行。确定第一阶段(第一次SSRS)和第二阶段(第二次SSRS)立体定向放射外科SRS的体积测量和影像学随访研究。除了患者的人口学数据和肿瘤特点外，该研究还评估了3个主要结果:1)在第一次随访中MR的效应。2)局部进展时间(TTP)。 3) 2-阶段SRS 的的总体生存率(OS)。使用二进制数据的方法（m ethods for binary data）分析效应，利用竞争风险法competing-risksmethods对局部进展时间TTP进行分析，对在没有疾病进展的情况下的死亡患者进行统计，使用常规的时间-事件方法conventional time-to-event methods对总体生存率OS进行分析。在需要时,分析同一病人的多处病变。
54例患者中，46例(85%)患者有1处病灶的接受2-阶段放射外科SSRS脑转移瘤，7例(13%)患者有2处病灶的同时用2-SSRS脑转移瘤。1例有3处病灶的患者接受了同时2-SSRS≥2厘米的脑转移瘤。
脑转移瘤的最大直径≧2-4cm,或者体积≧4-15cm3,是典型的大型脑转移瘤（LBM）。大明宫词导演
中位数患者年龄63岁(23 - 83岁)，23例(43%)为非小细胞肺癌患者，14例(26%)患有放射耐受性肿瘤(肾癌或黑素瘤)。中位数第一和第二阶段SSRS的剂量分别为15 Gy(范围12-18 Gy)和15Gy (范围12-15 Gy)。中位数两阶段间隔时间为34天，第一和第二阶段SSRS的中位数肿瘤体积分别为10.5 cm3(范围2.4-31.3 cm3)和7.0 cm3(范围1.0-29.7 cm3)。
43处病灶有后三个月的影像学随访的结果;中位数体积为4.0 cm3(范围0.1-23.1 cm3)。回程误差
与基线相比，中位数体积的变化为54.9%(范围-98.2%-66.1%)，（p < 0.001)。总的来说，中位数后5.2个月(范围1.3-7.4个月)，9处病变(14.3%)表现为局部进展，7例(11.1%)患者出现放射副反应AEs(6.4%为1级和2级；;4.8%为3级)在后6个月时，估计的局部进展累积发生率为12%±4%，对应的局部控制率为88%。
在基线肿瘤体积越大，(p = 0.01)和较小的肿瘤体积绝对值(p = 0.006)和与第二阶段SSRS肿瘤体积基线相比相对缩小(p = 0.05)，局部进展时间TTP越短。后6和12个月估计总体生存率OS分别为65%±7%和49%±8%。
作者认为,2阶段放射外科（2-SSRS）是一种有效的方法,能显著缩小≥2 cm的脑转移瘤, 达到后3个月(95%)，后6个月(88%)的局部控制率，总体副反应发生率11%。需要更大组的队列和更长期的随访的前瞻性研究以评估2阶段放射外科的持久性和副作用。纳维斯托克斯方程
与Hayashi和Yomo等提出的两阶段方案类似，作者分2个疗程中完成，覆盖100%的靶区体积，两个阶段总的剂量24-33 Gy（中位数值30 Gy）（根据放射肿瘤学家的剂量偏好，且与经治神经外科医生协商）。如果视作单疗程，两阶段总的生物等效处
方剂量大约为44-73 Gy（中位数值62.5 Gy），（使用线性二次方程公式;假设脑转移瘤的α/β值是10。）在研究中，作者安全地对瘤体照射73 Gy（据2-GyBED换算），以增加大型脑转移瘤的受照剂量并优化肿瘤局部控制，同时，理论上使正常脑受辐射的总量最小化。事实上，在第二个阶段的放射外科时，大部分的大型脑转移瘤都缩小（67%的患者瘤体缩小>30%），中位数值2.0 cm3（范围从19.6 cm3缩小到6.7 cm3），对应的中位数值下降了17%。
781MOH从放射生物学的角度来看，与其他方式相比，2-SSRS可能更具有优势。首先，每个阶段的高剂量可进一步增强通过内皮细胞凋亡、微血管功能障碍，以及肿瘤灌注被破坏，杀死肿瘤细胞的能力，所产生的效果是在阈值10 Gy的大分割放射外科才能达到的效果，而通常大分割放射外科每次分割受照5-9Gy的剂量难以达到类似效果。2-SSRS是一种剂量高度叠加的方案以达到肿瘤控制，从第一阶段到第二阶段的时间间隔内可允许正常细胞修复和再分布，从而提高了的整体安全性。根据Bender的研究，脑的迟发放射反应的半修复时间（the repairhalf-time）可能长达76小时;因此,作者在两个阶段之间选择30天的间隔，以允许10个半修复时间和将放射坏死RN的风险最小化。第三,如果肿瘤体积从第一阶段完成就缩小，这可能会导致剩余的肿瘤细胞进行氧合能力增强，与表现出的细
胞毒性相比，更为乏氧的肿瘤组织的放射敏感性提高。此外，这也可能让剩下的肿瘤细胞再分配（re-assortment），进入细胞循环的G2-M期，进一步扩大的效果。
本研究表明2阶段放射外科2-SSRS是可行的，安全的，以及有效的方式，能达到很好的局部控制率率（6个月为88%），与其他许多大型脑转移瘤的的放射外科或分割放射外科研究相比有相似或更好的总体生存率和副反应发生率。作者的进一步证明，多个大型脑转移瘤可以同时使用2阶段放射外科策略进行，和常规放疗有放射耐受性的病理组织类型也可以通过这个方式得到有效的。最后，作者提出一个预后模型，将病人按基于KPS评分、颅内病灶分布，和对最初的放射外科是否有效应分成有效和无效分组，用来指导临床决策。
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