《Physica Medica》杂志 2019年 11月21日
在线发表美国University of Virginia Health System的Sanders J, Nordström H, Sheehan J, Schlesinger D.撰写的综述《伽
玛刀放射外科：再程放射的情况和相关支持。Gamma Knife radiosurgery: Scenarios and support for re-irradiation.》（doi: 10.1016/j.ejmp.2019.11.001.）
立体定向放射外科(SRS)涉及向脑内通常位于
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对辐射敏感的正常组织结构附近的小的靶区集
中照射大剂量的细胞毒性辐射，这些小靶区，
需要非常低的运行程序的不确定性才能安全实
施。过去，神经外科医生认为SRS是一次郑祖康
性的单次措施。然而，的进步和对
SRS的临床反应的更好的理解引起了人们
对各种需要再程放射的情况的兴趣；包括先前的SRS后对同一靶区的再程照射，之前的
SRS理后的大野照射(broad-field radiation)，大分割（hypofraction radiation），以及体积分期(volume-
staged treatments)。对某些患者，与单纯一
次性（one-time-only)相比，再程放射可
能需要更大的努力来尽量减少的不确定
性。伽玛刀放射外科(GKRS)随着时间的推移发展，直接支持许多再程放射的情况，同时有助于整体程序运行的不确定性的最小化。
br161. 引言
当立体定向放射外科(SRS)最初被认为是一种单次技术，在SRS中使用再程照射越来越多成为的方法，以传统大野照射后、局部失败以及不完整的反应的患者的疾病进展。SRS的高成功率也导致尝试较大的肿瘤或非常接近敏感的正常的组织结构的肿瘤。
体育学刊
SRS是在严格限制的条件下运行的，潜在的程序不确定性允许安全实施需要高剂量的照射。再程照射（Re-irradiation）可能进一步加强了这些限制。本文介绍了一些目前在SRS 中遇到的需再程照射的情况，然后回顾所涉及的程序上的不确定性以及它们可能在怎样的再程放射的情况下放大。最后，文章将描述特别是伽玛刀放射外科(GKRS)的最新技术发展，以及它们如何有助于减少程序的不确定性以支持再程放射的方式。服装信息系统
2. 颅内放射外科的再程放射方案
我们将对在初始放射后实施再程放射和其他放射(SRS或其他)给予工作上的定义。基于这个可扩展的定义，存在一个为SRS设想的再程放射的情况景的数量。表1提供
一些涉及伽玛刀放射外科（GKRS）再程放射的大型研究的小结，下面将更详细地描述其中的一些情况。
表1.涉及再程照射情况的临床GKRS研究总结。报告在再程放射情况下接受的患者人数，以及报告因该适应证而接受的患者总数。
2.1.同一部位的再程放射
龙牙星最直接的情况是将针对以前使用SRS的部位进行附加的SRS的再程放射作为失败或反应
不完全的患者的补救性。Bhatnagar等发表了最早关于对同一部位肿瘤再程放射安全性的报告，其中检查了包括良性和恶性肿瘤的26例患者，发现减少类固醇的使用(作为生存质量的替代物)以及最低限度的神
经认知的下降。一些中心随后报告对于局部复发性脑转移瘤、良性肿瘤和功能性适应证的重复伽玛刀放射外科（GKRS ）。图1显示了一个三叉神经痛的病例在局部失败后接受再次。对同一部位再程放射的一个重要问题是存在放射副反应的风险，如放射性坏死，在上述研究报告中，1年的发生率为9%-29。
图1.举例GKRS三叉神经痛的再程放射计划。1a) 第1次GKRS时的T2相MR及右侧三叉神经方案。40 Gy处方等剂量线(黄线)显示神经上的靶区。1b)再次GKRS方案。较粗的蓝线是第一次的处方等剂量线。黄线是37.5 Gy用于再次的处方等剂量线。
2.2 在部分脑部或全脑照射后的立体定向放射外科（SRS）再程照射
另一种常见的再程放射情况是，患者以前进
行过常规分割放疗，无论是全脑放疗(WBRT)还是部分脑部放疗(PBRT)。伽玛刀放射外科（GKRS）可能与像对一个或多个靶区进行放射外科推量一样的初步主要的(primary）几乎同时发生，
也可能作为在一次主要的放射后局部或远处失败的后期SRS步骤。决定是否使用先期SRS和延迟WBRT，或是使用SRS作为WBRT后的补救性，是一个悬而未决的问题。研究表明，SRS多发性脑转移瘤时对全脑的剂量并不取决于的病灶数量，而是取决于所的病灶总体积。这可能意味着先期使用SRS可能有助于延迟整个大脑的显著的剂量，直到需要全脑放疗（WBRT）时。
2.3.再次放射外科新的肿瘤
由于SRS是设计作为一种局部型，所以在转移性患者中，以及胶质瘤和其他原发恶性脑肿瘤的照射野外的失败患者中，总有可能出现新的肿瘤。在许多这样的情况下，患者要么已经接受了全脑放疗（WBRT）(以及SRS)，要么全脑放疗（WBRT）被尽可能地推迟。在某些情况下，应用这种策略可以推迟患者的时间，当新的肿瘤出现时，可以重复使用SRS，这种方法可以达到局部控制的高度可能性。图2显示了接受GKRS的患者在35个月中，接受9个疗程的伽玛刀放射外科（GKRS）(加上一个全脑放疗疗程)，累计治
疗55处肿瘤的计划。
图2.1例患者，在34个月内接受9次GKRS55处转移瘤病灶的累积GKRS。2a)每个方案的处方等剂量线体积的3D视图，由颜编码。2b)每次的统计数据，匹配2a中的3D视图的由颜
的编码。
2.4.“体积分期(volume-staged)”放射外科
放射线外科是以剂量-体积关系为前提的；也就是说，只要靶区是小到中等大小，对靶区的高的、细胞毒性的剂量是可能的。随着靶区体积的增加，放射性毒副作用和并发症的风险也相应增加。如大的动静脉畸形等病变，可能是手术无法切除的，也可能不适合栓塞，而且可能对于常规单次分割的SRS来说太大了。最近在这些病例中流行的一种技术是“体积分期”SRS技术，即在计划时，AVM畸形血管巢（ nidus）被分成两个或多个畸形血管巢子体积。对每一个子体积的是进行大的(甚至是标准的)单次分割放射外科，通常按月在时间上分开。文献报道了体积分期技术且取得了良好的结果。图3所示经体积分期伽玛刀放射外科（GKRS）的大型AVM，以及在随访成像上的AVM的解决。
图3。使用“体积分期技术”的GKRS示例。3a)第1期GKRS右额大AVM和处方等剂量线的MRI。Rx = 13.5 Gy - > 50%等剂量;V13.5Gy = 14.6立方厘米;V12Gy = 17.1立方厘米。3b)第1期后约1个月，第2期GKRS的MRI及处方等剂量线。Rx = 13.5 Gy - > 50%等剂量线;V13.5Gy = 8.9立方厘米;V12 Gy = 10.8立方厘米。3c,f)：第一次GKRS时AVM的MRI (3c)和血管造影(3e)。AVM的MRI (3d)和血管造影(3f)证实AVM闭塞。注意缩写:Rx=处方等剂量线，VxxGy=接受>= xxGy吸收剂量照射的组织体积。
2.5.分割或多次放射外科
最后，SRS可以在一次以上的分割中实
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