dl：10.16252/总cnkb imn1004-0501-2021.04.015/匕小而密低密度脂蛋白胆固醇对急性缺血性脑卒中患者复发的预测价值 李忠音，程明礼，李晓丽
（简阳市人民医院神经内科，四川简阳641400）
!摘要】目的探讨血清小而密低密度脂蛋白胆固醇（s dLDLU）水平对急性缺血性脑卒中患者复发的预测价值。方法选取2017年3月至2019年8月我院神经内科收治的762例急性缺血性脑卒中P者为研究对象，均随访1年，根据 复发情况分为复发组（n=121例）与未复发组组（n=641例）。比较两组患者一般资料及血清sdLDL-C水平；采用Coa比例风险回归模型分析急性缺血性脑卒中患者复发的影响因素；绘制受试者工作特征（ROC）曲线评估血清sdLDLU水平对急性缺血性脑卒中复发的预测效能；根据最佳截断值，将患者分为高sdLDL-C组和低sdLDL-C组，采用Kaplan-Meier法分析两组1年复发率。结果762例患者中有121例复发,1年复发率15.88%；复发组和未复发组年龄、BMI、吸烟、高血压、高尿酸血症、房颤或瓣膜性心脏病、短暂性脑缺血发作、TG、TC、LDLU、sdLDLU、入院时NIHSS评分组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；Coa回归模型分析显示，年龄、吸烟、高血压、房颤或瓣膜性心脏病、血清sdLDLU水平是急性缺血性脑卒中患者1年复发的独立危险因素（P<0.05）；ROC分析显示，血清sdLDLU水平对急
性缺血性脑卒中患者1年复发有预测价值（P<0.05），曲线下面积0.828，最佳阈值为28.96mg/di，灵敏度82.6%，特异度80.2%；Kaplan-Meier法分析显示，高sdLDLU组1年复发率高于低sdLDLU组（P<0.05）。结论血清sdLDLU水平与急性缺血性脑卒中患者1年复发密切相关，对急性缺血性脑卒中患者1年复发具有较好的预测价值。
!关键词】急性缺血性脑卒中；小而密低密度脂蛋白胆固醇；复发
!中图分类号】R743.3[文献标志码】A[文章编号】1004-501（2021）04-391-5
Predictive Value of Smalt and Densu Low-Density Lipoprotein Cholesterot for Recurrence in PatienSu with Acute Ischemic Stroke.Li Zhoogyic,Cheng Mingli,Li Xiaoli.Department g Neurology,th e People's Hospital g Jianyang,Jianyang,Sichuan641400,China.
$Abstract]Objective To explore predictive values of serum small and dense low-density lipoprotein cholesterol （sdLDLU）for recurrence b patients with acute ischemic stroke.Method-Fmm March2017to August2019,762patients with acuieoschemocsieokeadmo i ed ioouehospoiaiweeeseiecied aseeseaech obeecis.A i paioenisweeeoo i o wed up ooe1yeae.Accoedong ioeecu e nce,iheyweeedoeoded onioeecu e ncegeoup（n=121）and non-eecu e ncegeoup（n=641）.Geneeaionooemaioon and sdLDLU were compared.Coa proportional h
azard regression model was used to ana/zc influencing factors of recurrence.Receiver opeeaiongchaeacieeosioc（ROC）cueeewasdeawn ioeeaiuaiepeedocioeee o eciooseeum sdLDL-Con eecu e nce.Accoedongioihebesi cut-off value,patients were divided into high sdLDLU group and low sdLDLU group.Kaplan Meier method was used to ana/ze 1—ear recurrence rate.Results121cases recurred b762cases,and1—ear recurrence rate was15.88%.There were significant do o encDson agD,BMB,smokong,hypDeinsoon,hypDeueocDmoa, aieoaioobeo i a ioon oeeaieuiaehDaeidosDasD,ieansonioschDmoca i ack, TG,TC,LDLU,sdLDLU,NIHSS score on admission between two groups（P<0.05）.Coa regression model analysis showed that age,;mokong,hypeeien;oon,aieoaioobeo a ioon oeeaieuiaeheaeidoea;e,and;eeum;dLDL-Cweeeondependenieok oacioe ooe1-yeae eecu e nceooacuieochemoc;ieoke（P<0.05）.ROCanaiy;o;howed ihai;dLDL-Chad peedocioeeeaiueooe1-yeaeeecu e e nceoo acuieochemoc;ieoke（P<0.05）,a eea unde e ihe cu eee wa;0.833,ihe be;i ih ee;ho id wa;28.96mgFdi,;en;oioeoiy wa;82.6%, ;pec oooc oiy wa;80.2%.Kap ian Meoeeanaiy;o;howed ihai1-yeaeeecu e nceeaieoohogh;dLDL-Cgeoup wa;hogheeihan ihaioo iow;dLDL-Cgeoup（P<0.05）.Conuulunon%Seeum;dLDL-Cwouid becio;eiyeeiaied ioeecu e nceooacuieochemoc;ieokepa-ioeni.And oiwouid haeeagood peedocioeeeaiueooeeecu e nceooacuieochemoc;ieokepaioenion1yeae.
$Key words]acute ischemic stroke；small and dense low-density lipoprotein cholesterol；recurrence
脑卒中是一种致残率、复发率及致死率均高的脑血管疾病［1+。随着现代医学的发展，脑卒中病死率呈下降趋势，但复发率呈上升趋势*2+。对脑卒中患者来说，复发较首发的致残率和致死率更高，更容易给患者及家庭造成极大的经济负担和生活困扰［3+。因此，尽早对脑卒中患者的复发予以风险评估具有重要临床价值。研究报道，动脉粥样硬化是脑卒中复发的重要因素［3］)血脂异常尤其在低密度脂蛋白胆固醇(dw density liptein cholesterol丄DLR)上升在动脉粥样硬化发生发展中扮演着重要角⑷)LDLR根据颗粒大小分为小而密低密度脂蛋白胆固醇(small and dense dw-dwisity lipoprotein cholesterol,sdLDL-L)和大而轻LDLR)研究报道，与LDL-L相比sdLDLR在造成动脉粥样硬化中的作用更显著［5］)目前国内关于血清sdLDLR与缺血性脑卒中复发的相关研究鲜有报道。本研究通过探讨血清sdLDLR水平在急性缺血性脑卒中复发中的预测价值，以期为临床早期干预提供理论依据。
1资料与方法
1.1一般资料：选择2017年3月至2019年8月我院神经内科收治的762例急性缺血性脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：年龄$18岁；均符合急性缺血性脑卒中诊断标准⑷；均经头颅CT或MRI证实；均是首次脑卒中发作；发病24h内入院;1年内未接受过降脂；获得患者知情同意。排除标准：既往有脑卒中史；存在出血性倾向；存在心、肝、肾等重要脏器功能不全者；肿瘤性卒中；临床病例资料不完整。
屯兰矿
1-2研究方法：收集患者一般人口学资料、疾病临床特征、家族史、既往疾病史及实验室指标。一般人口学资料：年龄、性别、体质指数(body mass indev,BMI)及生活方式(吸烟、饮酒)；临床特征：美国国立卫生院神经功能缺损评分(national institutes of health stroke scaie,NIHSS)、脑卒中的类型等；家族史：糖尿病、高血压及脑卒中家族史等；既往疾病史：高血病史、糖尿病史、高尿酸症史、房颤或瓣膜性心脏病史、短暂性脑缺血发作史等；实验室指标：甘油三酯(tWRyceWde,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density liptein cholesterol, HDL-L"、总胆固醇(total cholesterol,TC)、LDLR、sdLDLR。1.3随访：采用门诊或电话随访。终点事件为随访期间内缺血性脑卒中复发(经头颅CT或MRI证实有新病灶或原有病灶扩大或出现新的病灶及再次出现新的中枢神经系统功能缺损症状)。研究起点为患者发病确诊时间，随访终止时间为2020年8月30日，随访时间为1~12个月。
1-4统计学方法：应用SPSS22-0统计软件进行统计学分析，计量资料采用(H±s)进行描述，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用n或％进行描述，比较采用£检验；采用Cao比例风险回归模型分析影响急性缺血性脑卒中1年内复发的独立危险因素；绘制急性缺血性脑卒中患者血清sdLDLR水平的受试者工作特征曲线(receiver operating characteWstic cuma,ROC)，评估其对患者1年内复发的预测价值；按最佳截断值分为高sdLDL-L组和低sdLDL-L组，采用Kaplan-Meiar 法制曲线比sdLDL-C和低sdLDL-C1年内复发情况，采用dg—ank法比较复发率。以P< 0-05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者1年复发情况：本研究共收集到812例符合标准的急性缺血性脑卒中患者，其中25例因资料不全、18例因无法联系或拒绝随访及7例在出院后其他原因在12个月内死亡被剔除，最终纳入符合条件的患者762#其433#329；年41~82#
均年龄(63.83±8.95"岁。762例随访中复发者121例，复发率15.88%。
2-2影响急性缺血性脑卒中患者复发的单因素分析：复发组和未复发组患者性别、饮酒、合并糖尿病、脑卒中家族史、HDLR组间比较无差异性(P>0.05)；复发组和未复发组患者年龄、BMI、吸烟、高血压、高尿酸血症、房颤或瓣膜性心脏病、短暂性脑缺血发作、TG、TC、LDLR、sdLDLR、入院时NIHSS评分组间比较，差异性有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2%影响急血脑卒者复发素的Coo 回归模型分析：选取复发组与未复发组比较，差异有统计学意义的危险因素(年龄、BMI、吸烟情况、高血压、高尿酸血症、房颤或瓣膜性心脏病、短暂性脑缺血发作、TG、TC、LDLR、sdLDLR、入院时NIHSS评分)调入Cao
回归模型分析，结果显示，年龄、吸烟、高血压、房颤或瓣膜性心脏病、血清sdLDLU水平是急性缺血性脑卒中患者1年复发的独立危险因素(P<0.05)。见表2。
表1复发组与未复发组患者临床资料比较
项目
复发
(n=121)
未复发
(n=641)
"总P
年龄(岁)67.41±8.4363.15±8.96 4.8660.000性别(n)0.0620.804男70363
女51278
BMI(kg/m2)25.04±3.5223.30±3.31 5.2270.000吸烟(n)47.3660.000有4784
无74557
饮酒(n) 1.9770.158有36152
无85489
糖尿病(n) 2.5240.112有40167
无81474
高血压(n)45.0050.000
表2影响急性缺血性脑卒中患:
项目
复发
(n=121)
未复发
(n=641)
"总P 有83230
无38411
脑卒中家族史(n)0.6990.403有26117
漳州师范学院学报
无95524
高尿酸血症(n)15.2080.000有50155
无71486
房颤或瓣膜性心脏病(n)22.1490.000有3165
变线人生
无90576
短暂性脑缺血发作(n)22.9420.000有3681
无85560
TC(mmoiFL) 4.98±0.704.09±0.7811.7120.000 TG(mmoiFL) 2.01±0.511.35±0.3716.8440.000 HDL-C(mmoiFL) 1.17±0.281.16±0.300.4740.636 LDL-C(mmoiFL) 3.72±0.832.87±0.8010.6970.000 sdLDL-L(mg/dl)33.97±7.3724.86±5.8614.9980.000入院时NIHSS
()
10.21±1.248.83±1.1911.6370.000
项目SE wall HR
95%CB P 年0.9250.0367.182 2.183 1.289~3.9300.008吸 1.8260.7258.927 2.895
1.392~4.8750.000
血压 1.3750.17916.283 4.186 1.972~5.8960.000房颤或瓣膜心脏 1.2950.0769.275 2.981 1.376~4.1980.000 sdLDL-L 1.0560.47313.291 3.675 1.785~5.5290.000 2-3血清sdLDLU水平对急性缺血性脑卒中患者1
年复发的预测价值：血清sdLDLU水平预测急性缺血
性脑卒中患者1年复发的ROC曲线下面积为0.833
(95%CI0.790~0.877,P<0.01)，最佳阈值为28.96
my/di，灵敏度82.6%，特异度80.2%。见图1。
2-4Kaplan-Meiar法分析急性缺血性脑卒中患者1年
复发：血sdLDL-C水最佳急
血性脑卒中患者分为高sdLDL-C组(sdLDL-C$28-96
my/dL,n=286例)和低sdLDLU组(sdLDL-C<28-96
my/dL,n=476例)两组,Kaplan-Meiar法生存分析曲线
提示：高sdLDLU组患者复发70例，低sdLDLU组患者复发51例；高sdLDLU组患者1年复发率高于低sdLDL-C组(/=226.208,P<0.001)。见图2。图1血清sdLDLU水平预测急性缺血性脑卒中患者1年复发的ROC
曲线
图2急性缺血性脑卒中患者1年复发的生存函数曲线
3讨论
随着现代医学的快速发展，脑卒中的病死率获得极大的改善，但由于生活水平提高和饮食结构的改变等因素使复发率上升，若频繁复发，致残率和致死率会显著增高，给患者和家庭带来极大的生活困扰和经济负担［7］)国内流行病学报道，急性缺血性脑卒中患者1年复发率为5%-18.5%*8—本研究结果显示,762例患者随访1年内复发121例，复发率为15.88%，略高于相关文献报道结果*10—1+，这可能与入组患者的生活方式、病情严重程度及合并多种脑血管病危险因素有关。复发性脑卒中的病死率、致残率高于首次发病⑶。因此探讨急性缺血性脑卒中患者复发的危险因素并予以积极干预对预防复发有重要临床意义。
研究报道，动脉粥样硬化与缺血性脑卒中患者的复发密切相关［12］)动脉粥样硬化是由血管炎症反应、脂代谢紊乱及血液黏稠度增高等多种因素共同作用形成的［13］o LDL-L作为转运内源性主要脂蛋白颗粒，其被证实是动脉粥样硬化斑块的重要组成分，是导致动脉粥样硬化的重要影响因素［14］o sdLDLR是LDL-L 重要亚型之一。研究报道，与LDL-L相比，sdLDLR致动脉粥样硬化作用更显著，是缺血性脑卒中发生的独立危险因素［15］o sdLDLR有颗粒小、表面极性分子少、唾液酸含量低、
血浆清除率低及易氧化等特点，易与血管壁中富含阴离子蛋白聚糖结合，从而更易进入血管动脉壁中形成泡沫细胞，泡沫细胞聚集是动脉粥样硬化斑块形成和生长的关键"可。sdLDLR还可介导内皮细胞功能障碍，一方面诱导合成大量血栓素(thmmboxona2，TXA2)，另一方面抑制血小板及内皮
细胞合成前列环素(pmstaglandOi2，PGI2)，使PGI2/ TXA2间的平衡被打破，导致血小板聚集［18］o刘金城等［19］研究报道，血清sdLDLR水平与急性缺血性脑卒中患者的预后呈正相关。朱同华等［20］研究报道，缺血性脑卒中患者血清sdLDLR水平与动脉粥样斑块性颈动脉狭窄呈正相关。许位等［21］研究报道，血清sdLDLR水平升高是急性缺血性脑卒中发生及不稳定颈动脉粥样硬化斑块形成的独立危险因素。目前国内报道较多的是关于血清sdLDLR水平与缺血性脑卒中的发生发展及预后的关系，而关于血清sdLDLR水平与急性缺血性脑卒中患者的复发关系的研究鲜有报道。本研究结果显示，复发组血清sdLDLR水平高于未复发组(P<0.05)；C vo回归模型分析显示，血清sdLDL-水是急血脑卒者1年复发的
立危险因素(P<0.05)；RO C分析显示，血清sdLDLR 水急血脑卒者1年复发预
价值(P<0.05)，曲线下面积0.833，最佳阈值为28-96
mg/di灵敏度82.6%，特异度80-2%。Kaplan-Meiar法曲线显#sdLDL-］1年复发于低
sdLDLR组(P<0.05)。结果提示，血清sdLDLR水平与急血脑卒者的复发#急
血性脑卒中患者1年复发的预测具有重要临床意义。
高龄缺血性脑卒中患者机体存在免疫力较低，血流缓慢及血管弹性较差，同时多数合并高血压及冠心病等心血管病，因此年龄是缺血性脑卒中患者复发的重要危险因素［22］)本研究Cao风险回顾模型分析显#年是急血脑卒者1年复发的立
险因素(P<0.05)。研究证实，吸烟可导致颈和脑动脉内膜增厚，造成动脉粥样硬化［23］。本研究Cvo风险回顾模型分析显示，吸烟是急性缺血性脑卒中患者1年复发的独立危险因素(P<0.05)。研究报道，高血压在脑动脉粥样硬化的发生、发展中起着重要作用，是
导致缺血性脑卒中复发的独立危险因素［24］O本研究oo顾型显#血压是急血脑
卒中患者1年复发的独立危险因素(P<0.05)。房颤或瓣膜性心脏病是常见室上性心动过速，房室收缩舒
2012年牛奶
张功能下降，血流变缓，血液黏度上升，易在血管内壁形成血栓[25])本研究C-风险回顾模型分析显示，房颤或瓣膜性心脏病是急性缺血性脑卒中患者1年复发的独立危险因素(P<0.05)。因此，年龄较大
、吸烟、合并有高血压及房颤或瓣膜性心脏病的患者复发风险会升高，应对患者予以联合用药，提高用药依从性，加强危险因素的联合控制。
综上，血清sdLDLU水平与急性缺血性脑卒中患者复发密切相关，血清sdLDLU水平>28.96my/di会增加急性缺血性脑卒中患者1年复发风险。
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