血栓形成是指在一定条件下，血液有形成分在血管内形成栓子,造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍的病理过程。血栓的形成是导致心肌梗死和中风等动脉疾病以及静脉血栓栓塞性疾病(包括深部静脉血栓形成和肺栓塞)发生和患者死亡的主要原因。 抗凝药通过阻止血液凝固而防止血栓形成，是临床上非常重要的抗栓药物，用于防治血管内栓塞或血栓形成的疾病，预防中风或其他血栓疾病，广泛应用于房颤、急性心肌梗死（AMI）、外周静脉血栓、人工机械瓣膜置换术后、肺栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）、体外循环的抗凝等。 科技日新月异，新药不新出现，笔者试对临床常用的抗凝药做一总结，希冀对大家进一步掌握抗凝药的临床应用有所帮助。
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一、抗凝药分类和作用机制
抗凝药按照作用机制不同可分为四大类：氢氰酸
∙凝血酶直接抑制剂
∙凝血酶间接抑制剂
∙维生素K拮抗剂
∙Xa因子抑制剂
作用机制
抗凝药通过抑制凝血酶和凝血X因子，影响凝血瀑布的形成达到抗凝作用。
∙其中凝血酶直接抑制剂对与纤维蛋白结合的凝血酶及游离凝血酶均有抑制作用；
∙凝血酶间接抑制剂仅对游离凝血酶有抑制作用；
∙Xa因子是一种维生素K依赖的丝氨酸蛋白酶，占据凝血瀑布反应的中心位置，所以维生素K拮抗剂可以抑制Xa因子的形成；
∙Xa因子抑制剂对游离型和结合型Xa因子及凝血酶原酶复合物均有强效的抑制作用，但与
凝血酶直接抑制剂不同的是，Xa因子抑制剂减少凝血酶生成，但不影响已生成凝血酶的酶活性，对生理性止血功能影响小。
二、临床常用抗凝药
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维生素K拮抗剂
抗凝机制：通过拮抗维生素K使肝脏合成凝血酶原及因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少而抗凝。适用于预防和血栓栓塞性疾病。
代表物：华法林。用法用量：2.5～3.0毫克，每日1次，目标INR依病情而定，一般为2.0～3.0，根据疾病不同，目标值有一定区别，大于75岁的老年人和出血的高危患者，目标INR可以调低至1.6～2.5。
使用注意：
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北京出租车业垄断黑幕该药奏效慢而持久，对需长期维持抗凝者才选用本品，需要迅速抗凝时，应选用肝素，或
在肝素基础上加用本品。
药物和食物对华法林有影响：
∙增强华法林抗凝作用的药物有阿司匹林、水杨酸钠、吲哚美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁脲、甲硝唑、别嘌呤醇、红霉素、氯霉素、部分氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、西米替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酞氨基酚等；
∙降低华法林抗凝作用的药物苯妥英钠、类、口服、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K类、氯噻酮、螺内醋、皮质激素等；
∙不能与华法林合用的药物有肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等；东流名优
∙一些中药（如丹参、人参、当归、银杏等）或食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜等）也可增强或减弱华法林的抗凝作用，在用药过程中也需予以注意。
小贴士：华法林的用药监测与用药量
使用华法林，目标INR依病情而定，一般为2.0～3.0，使用前监测1次INR；服用第3天监测1次；如果此时INR在1.5以下,每天应增加1/4片，如果INR与基础水平变化不大，每天可以增加1/2片，如果INR未达标但在1.5以上,可以暂时不增加剂量。
服药第7天监测1次；然后改为每周监测1次，直到第4周；在INR达到目标值并稳定后(连续两次在的目标范围内)，就每4周检查1次，INR如果遇到某次过高或过低，应根据INR值和华法林剂量调整情况来确定下次观察INR的时间。最后将华法林稳定在某一个量，坚持服用5个月。
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凝血酶间接抑制剂
抗凝机制：通过与抗凝血酶（AT-Ⅲ）的相互作用间接抑制Ⅹa、Ⅱa因子的活性，发挥抗凝作用。预防和血栓栓塞性疾病
代表药物：肝素钙，低分子肝素钙
1. 肝素钙
用法用量：
深部皮下注射：
①一般用量：首次给药5000～10000U，以后每8小时注射8000～10000U或每12小时注射15000～20000U，每天总量约30000～40000U。也有如下用法：首次给药5000～10000U，以后每8～12小时注射。每天总量约12500～40000U。每天总量如控制在12500U，一般不需测APTT，量大时需用APTT监测。
②预防高危患者血栓形成（多为防止腹部手术后的深部静脉血栓）：手术前2h先给药5000U，以后每隔8～12小时给药5000U，共7天；静脉注射：每次给药5000～10000U，每4～6小时1次，或按体重每4小时给药100U/kg，用氯化钠注射剂稀释。
静脉滴注：每天给药20000～40000U，加入1000ml氯化钠注射剂中持续滴注，但滴注前应先静脉注射5000U作为首次剂量；
儿童用药：静脉注射按体重首次给药50U/kg，以后每4小时给药50～100U；静脉滴注：按体重首次给药50U/kg，以后每天按体表面积20000U/m给药，加入氯化钠注射剂中缓慢滴
注。
使用注意：
∙本品不可肌肉注射给药；
∙肝肾功能不全、出血性器质性病变、视网膜血管疾患、服用抗凝血药者、孕妇及产后妇女慎用应慎用；
∙对本品过敏者、有出血倾向及凝血机制障碍者禁用；
∙肝素代谢迅速，轻微过量停用即可，严重过量应用硫酸鱼精蛋白缓慢静注予以中和，通常1mg鱼精蛋白能中和100单位肝素，如果肝素注射后已超过30分钟，鱼精蛋白用量需减半。
2. 低分子肝素钙
用法用量：
深部静脉血栓形成：用药剂量为每次85IU/kg，每日2次皮下注射，间隔12小时。可依据患者的体重范围，按0.1ml/10kg的剂量每12小时注射一次.
对体重大于100kg或低于40kg的患者，估计用量比较困难，可能出现低分子肝素用量不足或出血症状，对这些患者应当加强临床观察。
使用注意：
①不能用于肌肉注射，一般选择深部皮下注射，通常的注射部位是腹壁前外侧皮下脂肪层内，左右交替。针头应垂直而不是斜着进入捏起的皮肤皱折。应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到注射完成，注射的整个过程应注意避免针头外带有药液和药液外漏，注射完毕迅速拔针，用干棉球按住穿刺点5min以上，注射部位禁止热敷。
②在血液透析中预防血凝块形成，每次血透开始时应从动脉端给予单一剂量低分子肝素钙。
③慎用于有过敏史者、有出血倾向及凝血机制障碍者（包括胃及十二指肠溃疡、中风、严重肝肾疾患、严重高血压、视网膜血管性病变）、妊娠妇女等。
④与非甾体类抗炎药、水杨酸类药、口服抗凝药、影响血小板功能的药物和血浆增容剂（右旋糖酐）等药物同时使用时，应注意观察，因这些药物能增加出血危险性。出现过量情况时，可用注射盐酸鱼精蛋白或硫酸鱼精蛋白中和，1mg鱼精蛋可中和100单位肝素。
⑤期间，注意定期检测活化的部分凝血活酶时间（ATPP）、血小板计数等指标。
⑥注意观察大小便的颜，有无牙龈出血、皮肤出血点、瘀斑等现象。对有胃肠道出血史、肝肾功能不全、高血压、高龄、脑卒中史等高危人尤其应注意。一旦发现出血现象应立即停药。
⑦低分子肝素同肝素相比，可皮下注射，不需持续静脉滴注，生物利用度高达90%，半衰期较长，为3～5h，血小板减少症发生率较低（约0.1%），不良反应小，一般不需要实验室监测凝血指标。
上述药物属于传统抗凝药
传统抗凝药物起效慢、监测繁琐、有易出血等不良反应。尽管如此，因其价格低廉，适应证更为广泛，拮抗剂更为廉价易得，有明确化验指标可以反映和监测其效果，所以目前临why should we learn English
床仍广泛使用。
但到目前为止，新一代药物还不能完全取代华法林。对于中、重度二尖瓣狭窄，机械瓣换瓣术后，新药效果不如华法林，华法林仍然是不二的选择。严重肾功能不全，尤其透析/血滤患者，华法林也是唯一可以使用的口服抗凝药物。
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凝血酶直接抑制剂
抗凝机制：通过抑制凝血酶，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，阻断凝血瀑布的最后步骤及血栓形成，其中单价凝血酶抑制剂（达比加酯，阿加曲班）可直接抑制凝血酶，二价凝血酶抑制剂（比伐卢定、重组水蛭素）直接抑制凝血酶的同时，还可以将凝血酶和纤维蛋白分离而达到抗凝作用。用于房颤卒中预防，急性冠脉综合征、VTE的和预防(包括原发性和继发性)。
代表药物：达比加酯，阿加曲班、比伐卢定、重组水蛭素（来匹卢定）。
1. 达比加酯
用法用量：
用水送服，餐时或餐后服用均可。请勿打开胶囊。成人的推荐剂量为每日口服300mg，即每次1粒150mg的胶囊，每日两次。
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