常
见
危
重
症
的
急
救
护
理
第一节 急性冠状动脉综合症的急救护理
一、概述
急性冠脉综合征是冠心病的急症，临床上包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI)和ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)。
二、病情评估
1.主要症状
（1）先兆 约半数病人在发病前有前驱症状，如乏力、气短、频发心绞痛等。
（2）心前区疼痛 突然发生，表现为胸骨后或心前区的压榨样疼痛，持续数分钟至数十分钟，休息或含不能缓解。
（3）恶心、呕吐、上腹疼痛。
（4）低血压或休克 疼痛常伴有血压下降,部分病人出现休克表现。
（5）呼吸困难、发绀、烦躁 重者可发生肺水肿或心力衰竭。
（6）猝死 ACS最严重的一种临床表现。
2.体征
（1）心率加快或减慢,心尖区第一心音减弱,可出现第四心音或奔马律。
（2）心电图的改变 NSTE-ACS表现为T波改变（高尖、低平或者倒置），和/或ST段压低>0.05mV；STE-ACS表现为至少两个相关联导联ST段抬高>0.1mV，和/或T波改变。
（3）心肌酶标记物 TnI / TnT一般在发病2~4小时升高，10~24小时达到高峰；CK-MB则在发病3~4小时开始升高，10~24小时达高峰值。
三、急救护理
1. 建立静脉通路 用18G或20G套管针在近心端的大静脉作静脉留置，滴速＜40滴/分。
2. 按医嘱用药
（1）扩血管药物 可用，每5分钟舌下含服0.4mg，可反复应用3次。必要时给予静脉制剂。
（2）镇静镇痛药 成人剂量：度冷丁一般给予50～75mg肌注；5～10mg皮下或静脉注射；烦躁不安者，可适当给予10mg静注或肌注。
（3）ß受体阻滞剂 如病人没有低血压、心动过缓、房室传导阻滞等禁忌都应口服ß受体阻滞剂。
（4）抗栓药物 急性期，伊诺肝素优于普通肝素。
（5）抗血小板 症状出现后应尽早使用阿司匹林，不能耐受阿司匹林的患者应使用氯吡格雷。对早期保守的患者应在阿司匹林的基础上开始氯吡格雷。
（6）溶栓药物 以纤维蛋白溶酶激活剂激活血栓中纤维蛋白溶酶原，使其转变为纤维蛋白溶酶而溶解血栓。
3.早期介入 对有早期介入指征的患者应尽快做好介入前准备。
4.急诊冠脉搭桥术 急诊CABG适用于那些无法进行溶栓或PCI的患者。
（1）常规12导联心电图持续监测，密切观察心率、心律、呼吸、血压、神志变化
（2）观察胸痛的性质及有无缓解。
（3）观察动态心肌酶谱的变化。
（4）观察尿量，记录24小时进出量。弗朗西斯卡
6.药物观察内容
（1）使用扩血管药（如、硝普钠等）时注意疗效和副反应，并根据血压及时调节药物浓度。 （2）或度冷丁有呼吸抑制作用，同时有降血压作用，应严密观察呼吸、血压。
（3）应用溶栓药物时，要随时观察病人有无出血的症状和体征，尤其应注意有无颅内出血的表现，定时监测血小板，检查凝血酶原时间、凝血谱指标等。
7.并发症的观察及预防
（1）心律失常 常见的有室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动、阵发性室上性心动过速、房室传导阻滞等，严密观察及早发现，并做好除颤准备。
（2）心力衰竭 主要是急性左心衰竭，严重者可发生急性肺水肿，早期表现有夜间阵发性呼吸困难，或突发气促、发绀、心尖部奔马律等。
（3）心源性休克 病人可出现血压下降、脉率增快、面苍白、尿量减少到＜20ml/h等，应适当补充血容量，根据病情可酌用多巴胺、多巴酚丁胺等升压药和硝普钠、等血管扩张剂。
8.一般护理
（1）绝对卧床休息，予单人房间，保持环境安静。
（2）给氧：对于所有AMI患者，动脉血氧饱和度（SaO2）<90%，入院后6h内常规用氧，氧流量为3～6L/min，对伴有心衰、心源性休克或严重心律失常者，可采用高浓度面罩给氧。
（3）做好心理护理，避免情绪激动，预防并消除紧张情绪。
（4）饮食宜清淡易消化，忌饮食过饱和油腻食物，忌烟酒。保持大便通畅，如便秘可用缓泻剂，避免排便过度用力或屏气发生意外。
一、心搏骤停概述
心搏骤停（cardiac arrest）是指各种原因引起的心脏突然停止跳动，丧失泵血功能，导致全身各组织缺血、严重缺氧。
心搏骤停是临床上最危急的情况，心肺复苏术（CPR）是最初的急救措施。一般认为，完全缺血缺氧4～6分钟脑细胞就会发生不可逆的损害。
2000心肺复苏指南中指出：引起心搏骤停且易逆转的常见原因概括为5-H，5-T，即：
1.低血容量——hypovolemia
2.缺氧——hypoxia
3.酸中毒——hydrogenion-acidosis
4.低/高血钾——hypo-/hyperkalemia
5.低体温——hypothermia
6.毒物/药物中毒——tablets/drug overdose
7.心包填塞——tamponade cardial
8.张力性气胸——tension pneumothorax
9.血栓-冠状动脉——thrombosis coronary
10.血栓-肺——thrombosis pulmonary
（二）急救措施
1.评估 意识突然丧失、大动脉搏动消失（判断心搏骤停主要依据）。
如在心电监护状态心搏骤停有以下三种心电图表现：
（1）心电静止，心电图一直线。
（2）室颤。
（3）心-电机械分离。
2.确认病人的心搏呼吸停止，立即平卧置复苏体位，呼叫来人，实施CPR。
3.开放气道 仰头抬颏法；下腭突出法（疑颈椎受伤时使用）。
4.判断呼吸 在畅通呼吸道后，用看、听、感觉同时判断呼吸，时间不超过10秒。
5.人工呼吸 口对口人工呼吸2次（现场急救徒手抢救时的首选方法）；在医院或有条件时可选用袋-活瓣-面罩呼吸囊（bag-valve-mask，BVM）或立即气管插管使用人工呼吸机， CPR时主张较少的潮气量：（1）没有辅助给氧时，潮气量应为10ml/kg（700～1000ml）（2）辅助给氧时（FiO2≥40%），潮气量应为6～7ml/kg（400～600ml）。
6.判断颈动脉搏动10秒之内（5-10秒） 无波动立即心脏按压30次。
7.电击除颤 当目击倒下或室颤立即给予单相波360J、双相波150J电击除颤，电击后立即心脏按压2分钟再评估。
8.心电监护
9.建立静脉通道 首选近心端或中心静脉给药，其次行气管内给药，给药剂量是静脉的2～2.5倍。
10.常用复苏药物
（1）心搏骤停的首选药物为肾上腺素1mg，静脉注射，3～5分钟可重复使用，当室颤和无脉搏性室速除颤后可选用加压素40U，静脉注射，只用一次量。
（2）对于室性心律失常，首选药物为利多卡因1.0～1.5㎎/㎏，静脉注射，维持量1～3㎎/min。注意利多卡因过量会出现反应迟钝、烦躁、抽搐以及心率变慢等。
（3）顽固性室颤可用可达龙（氨碘酮）300㎎，静脉注射，维持量1㎎/min，微量注射泵维持6h后再减为0.5㎎/min，静脉维持18小时。
（4）对于尖端扭转型室速或疑有低血镁或难治性室颤，用硫酸镁 1～2g，静脉注射。
（5）纠正酸中毒和高血钾，用碳酸氢钠125ml（成人）甲氨基阿维菌素，根据血气分析调节用量。多种药
物静脉维持时注意配伍禁忌，碳酸氢钠和肾上腺素不能同时在同一条静脉上使用。
（6）调节血压 按医嘱使用多巴胺、阿拉明等。使用升压药时注意局部渗出和管道通畅情况，有否红、肿、热、痛和皮肤苍白。
11.寻引起心搏骤停的常见原因并对症处理，如低血容量、低血钾、低体温、中毒、心包填塞、气胸、缺氧、肺动脉栓塞、冠状动脉栓塞等。
12.脑复苏
（高弹性联轴器1）首先头部置冰帽、全身大血管处冰敷，必要时人工冬眠，保持亚低温状态，体温调节为33～35℃，以降低脑耗氧。
（2）按医嘱使用甘露醇、激素、利尿剂及改善脑细胞代谢的药物。老年人应慎用甘露醇脱水，因可引起不可逆的肾功能损害，故使用过程中应严密观察肾功能。
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13.监测生命体征 重点观察心律失常情况，持续体温、脉搏、呼吸、血压、心率和血氧饱和度监测。留置导尿，观察和记录每小时尿量，严密记录24小时出入量。
14.抢救过程应及时记录，包括复苏开始时间、用药、抢救措施、病情变化及各种参数。
15.并发症的观察和预防
（1）心律失常 严密监测心率、心律的变化，有无多源性室性早搏、R on T、室性早搏二联律、三联律、室性心动过速等现象，一旦发现及时处理。
（2）弥散性血管内凝血（DIC） 严密观察口腔粘膜、皮肤的出血点，注意监测实验室结果，如凝血酶原时间、凝血谱等项目。
（3）多脏器功能衰竭（MOF） 严密观察呕吐物、大便的次数及性状，注意应激性溃疡的发生，一般因缺氧引起的消化道出血在多脏器功能衰竭中最早出现。注意球结膜水肿的情况，同时严密观察心、肺、肾等功能。
（4）感染 加强皮肤、呼吸道、泌尿道的护理，严格无菌操作。
16.评估复苏是否有效 ①面、指甲、口唇发绀是否改善或消失；②观察瞳孔有否缩小及对光反应；③有无反射（睫毛、吞咽反射）；④有无自主呼吸；⑤心电图波形。
二、心肺脑复苏
心肺复苏（CPR）术是针对呼吸、心搏停止所采取的抢救措施，包括基本生命支持（BLS）、进一步生命支持（ALS）和持续生命支持(PLS)三部分。而复苏的最终目的是脑功能的恢复，故心肺复苏（CPR）又发展成心肺脑复苏（CPCR）。
atcc25922口对口呼吸法、胸外心脏按压法和体外电击除颤法构成了现代心肺复苏的三大要素。
2000年、2005年国际心肺复苏新准则有了较大的变革，同时根据临床实证医学的研究和积累，近年来对CPR有了新的认识和进展。
（一）基础生命支持
基础生命支持又称初级复苏或现场急救，即CPR中的A-B-C-D步骤（方法见常见急救操作技术的配合及护理）。
1.A——assessment+airway（判断和畅通呼吸道）：
A1评估意识。
A2打开呼吸道，评估呼吸，用3L，即：look看胸廓有否起伏；listen听呼吸气体声音；feel感觉呼吸气流。
2.B——breathing：给予正压呼吸。
厚板冲裁3.C——circulation：给予胸部按压。
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