发布时间：2013-06-04 15:07:42
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指南与共识
四川大学华西医院呼吸科 陈启敏 周海霞 易
摘要：静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞（PTE），因“发病率高、死亡率高、漏诊率高”已成为世界性的公共健康医疗保健问题；但同时，这一疾病也被认为是“最有可能预防的一种致死性疾病”。Caprini血栓风险评估量表是一个个体化的VTE风险评估量表，它根据一系列先天性和/或获得性危险因素对患者进行评分，据此将患者分为低危、中危、高危、极高危四类，并推荐相应的预防措施。在西方发达国家的相关验证研究已表明该量表的有效性，其在中国也有很好的应用前景，本文将对该量表进行一个简要介绍。 关键词：静脉血栓栓塞症；深静脉血栓；肺血栓栓塞；caprini血栓风险评估量表；预防
1．静脉血栓栓塞症概述
概念
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE):指血液在静脉内不正常地凝结,使血管完全或不完全阻塞,属静脉回流障碍性疾病。包括两种类型:深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
深静脉血栓形成(DVT):约占VTE的三分之二，可发生于全身各部位静脉,以下肢深静脉为多,临床上常无症状。下肢近端(腘静脉或其近侧部位)深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源,预防深静脉血栓形成可降低肺血栓栓塞症的风险。
肺血栓栓塞症（PTE）:指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病,是导致住院患者死亡的重要原因之一。据报道10%的院内死亡为PTE所致 所有入院患者中有1% 死于PTE[1-3]。
由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，两者是同一疾病在不同部位的表现，也是同一疾病的不同阶段, 因此统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
VTE的流行病学
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据统计，普通人中VTE发病率为1-3/1000[4, 5]，在西方国家PTE被列为常见的三种心血管疾病之一，因其具有“发病率高、死亡率高、漏诊率高”的特点，被称为“21世纪亟待解决的十大心肺疾病之一”。全球每年确诊的PTE和DVT患者约数百万人，美国VTE的发生例数每年超过90万，其中三分之一直接导致死亡[6]。在没有任何预防措施的情况下，内科和手术住院患者中VTE的发病率更是高达10%～40%。VTE发生后，除了有很高的病死率之外，也可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症，如静脉瓣膜功能不全和慢性肺动脉高
压，发生率可以高达20% [7],严重影响存活患者的生活质量。我国目前尚缺乏准确的VTE流行病学资料，过去曾将其视为少见疾病，但随着临床医师诊断意识和水平的不断提高，国内PTE和DVT诊断的病例数均逐年大幅提高。
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造成VTE的危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。易栓倾向包括因子 V leiden 导致蛋白C活化抵抗、凝血酶原20120A基因突变、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C/S缺乏以及ADRB2和LPL基因多态性等。VTE常见的获得性高危因素有：高龄、肥胖、近期手术和/或创伤史、肿瘤、妊娠、口服或激素替代、中风、急性感染、心脏或、静脉曲张、活动受限、长时间旅行、VTE病史等。Anderson 及其同事研究指出血栓形成风险随着患者具有的风险因子的增加而显著增加[8]。
VTE因“发病率高、死亡率高、漏诊率高”已成为世界性的公共健康医疗保健问题，但同时，这一疾病也被认为是“最有可能预防的一种致死性疾病”。国内外许多大型随机临床对照实验及相关的系统评价均证实了普通肝素、低分子肝素、华法林等药物和机械性预防方法在VTE高危患者中的安全性和有效性。通过采取及时合理的VTE预防措施，能够有效减少VTE发生率及因VTE而发生的死亡率，病残率，减低医疗费用，改善患者预后，提高患
者生存质量。国内外的血栓诊治指南也一致推荐对VTE高危患者使用药物和/或机械性预防方法 [9-11]。因为药物预防VTE存在一定的出血风险，只有在VTE危险人中使用才能实现最大的风险效益比，所以寻一种有效，并且简单方便、经济实用的预测评估工具来筛选VTE高危人，并根据危险程度采取相应的预防措施就显得尤为重要。
石龙二中2．caprini风险评估量表在国外的研究与应用
Joseph A. Caprini是美国的一位外科医生，于1965年毕业于美国德雷塞尔大学（Drexel University）医学院，现为美国埃文斯顿医院和美国西北大学范伯格医学院的教授，迄今共发表VTE相关研究文献100余篇。基于临床经验和已发表的研究结果，Caprini等自上世纪80年代后期开始研究设计一个极为细致的个体化VTE风险评估量表，即caprini血栓风险评估量表（模型），用于内科和外科住院患者VTE的风险评估。该风险评估量表于2005年发表[12] （见图1），2009年又发表了修改版本 [13]（见图二）。此量表包含了大约40个不
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同的危险因素（见图三），基本涵盖了住院患者可能发生VTE的所有危险因素，每个危险因素根据危险程度的不同赋予1～5不同的分数，最后根据得到的累积分数将患者的VTE发生风险分为低危（0～1分）、中危（2分）、高危（3～4分）、极高危（≥5分）4个等级，不同的风险等级推荐不同的VTE预防措施。为验证该评估量表的有效性，国外在西方人中进行了许多大样本的回顾性验证研究，证实了该量表的有效性和可行性。验证研究的目标人既有内科住院患者[14-16]，也有手术患者[13, 17-19]，其中最多的是针对外科手术病人的研究。美国密歇根大学的研究者利用caprini血栓风险评估量表，对8216例普通外科、血管外科和泌尿外科的住院患者进行了回顾性评分和VTE危险分级，并调查记录了术后30天VTE的发生情况。结果显示：术后30天内，总的VTE发生率为%，各个危险等级的VTE发生率分别为极高危组％，高危组％，中危组％，低危组0％，证实了分级越高、评分越高，VTE的发生率越高，说明了该量表在这一研究人中预测VTE发生的有效性[13]。Pannucci 等纳入了1126例整形外科手术患者，并观察了术后60天VTE的发生率，也得出了相同的结论，即VTE发生率随评分增加而增加 [17]。 在西方发达国家该评估量表已经被很多个人和组织采用，并被翻译成十二种语言发表 [20]。ACCP指南也在2001年采纳了这种个体化的血栓风险评估观念 [21]。2009年修订版的caprini量表不仅能根据评分很好的预测
病人VTE的发生风险，还根据风险等级推荐了相应的预防措施，包括预防措施的类型及持续时间等，这对于临床医生来说即方便又实用。目前基于该量表，已发展出一种电子预警工具——静脉血栓栓塞风险计算器，通过选择患者相关风险因素和手术相关风险因素，直接显示患者风险等级，并推荐相应的预防方法。
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高中语文教学大纲3．caprini血栓风险评估量表在中国的应用前景
国内对于VTE的认识起步较晚，以往医生对于VTE的高危因素、发生率及其给患者造成的严重后果均认识不够，加之VTE本身症状隐匿，所以VTE漏诊、误诊率较高，VTE常被称为“沉寂”的“杀手”。近年来，随着临床医师对这一疾病认识的深入，诊断意识和水平的不断提高，国内各医院VTE的漏诊、误诊率都有很大的降低，但诊断率仍明显低于西方发达国家。另外，虽然国内外的相关指南均推荐对高危患者采取预防措施，但在中国住院患者接受VTE预防的比例还非常低。据美国调查，一例VTE事件的直接医疗费用比卒中
还多得多（PTE：$12595，DVT：$9337，卒中：$6367），而一例DVT长期医疗的附加费用大于最初费用的75％[22]。中国还是一个发展中国家，医疗与经济都还远不如西方发达国家，如此高昂的医疗花费无论对患者本身还是政府而言都是沉重的负担。
国外的验证研究及初步实践运用经验表明，Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具。若能证明该量表同样适用于中国的住院患者，其在临床的推广应用必将能有效减少VTE的发生率和VTE相关死亡率、病残率，从而降低VTE相关医疗费用，改善患者预后和提高患者生存质量。四川大学华西医院正在进行一系列针对该量表的回顾性和前瞻性的验证研究，初步研究结果表明其能在住院患者中有效筛选出VTE高危人[23]。
综上所述，一系列回顾性验证研究和初步实践经验表明，Caprini血栓风险评估量表能够有效帮助临床医生鉴别VTE高危患者，辅助预防方案的选择，从而减少VTE发生率，改善患者预后及生活质量，减少医疗费用；同时它也可以作为一个教育工具，用于提高广大临床医生对VTE及其危险因素的认识，增强对患者发生VTE的警惕意识。但是目前仍需要大样本多中心的前瞻性验证研究来进一步验证量表在各个人的有效性，从而给大规模临床推广应用奠定基础。
图 1 2005年发表的caprini血栓风险评估量表
图2 2009年发表的caprini血栓风险评估量表修订版
图 3 基于caprini血栓风险评估量表（中文版）
参考文献
[1] Cohen AT, Edmondson RA, Phillips MJ, Ward VP, Kakkar VV. The changing pattern of venous thromboembolic disease. Haemostasis. 1996,26:65-71.
[2] Lindblad B, Sternby NH, Bergqvist D. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years. BMJ. 1991,302:709-11.
[3] Sandler DA, Martin JF. Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? J R Soc Med. 1989,82:203-5.
[4] Heit JA, O'Fallon WM, Petterson TM, Lohse CM, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based study. Arch Intern Med. 2002,162:1245-8.
[5] White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation. 2003,107:I4-8.
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