威海市人民政府办公室关于印发威海市基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知 文章属性
∙【制定机关】威海市人民政府办公室
∙【公布日期】2022.06.17
∙【字 号】威政办发〔2022〕4号
∙【施行日期】2022.12.01
∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】尚未生效
∙【主题分类】基本医疗保险
正文
威海市人民政府办公室关于印发威海市基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知
各区市人民政府，国家级开发区管委，综保区管委，南海新区管委，市政府各部门、单位：
《威海市基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
威海市人民政府办公室
2022年6月17日
第一章 总 则
无铬 第三章 经办服务管理
第四章 基金监督管理
第五章 附 则
威海市基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则
第一章 总 则
第一条 为进一步完善医疗保障制度体系，提高参保人员门诊待遇水平，根据《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）和《威海市人民政府关于印发威海市职工基本医疗保险规定的通知》（威政发〔2021〕9号）等有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。 第二条 职工基本医疗保险参保人员（以下简称“参保职工”）和居民基本医疗保险参保人员（以下简称“参保居民”）的门诊共济保障，适用本实施细则。
第三条 本实施细则所称门诊共济保障机制，是指在基本医疗保险制度框架下建立的，由基本医疗保险统筹基金为参保人员提供普通门诊和门诊慢特病费用保障的机制。
第四条 门诊共济保障机制遵循保障基本、统筹共济、平稳过渡、持续完善的原则。
第五条 医疗保障部门是门诊共济保障工作的主管部门，负责门诊共济保障的政策制定、
指导协调和监督管理工作，其所属的医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）具体负责经办工作。
财政部门负责会同有关部门做好门诊共济保障医保基金的预算安排、基金拨付、基金检查以及机制运行资金保障等工作。
卫生健康部门负责会同有关部门规范医疗机构诊疗行为，提升其门诊医疗服务能力，加强医疗机构信息化建设，推进健康管理等工作。
市场监管部门负责会同有关部门加强零售、使用环节药品质量安全监管工作。
内刊 人力资源社会保障、残联等部门按照各自职责协同做好门诊共济保障相关工作。
第六条 门诊共济保障机制的保障水平、保障范围、管理办法等与经济社会发展水平以及各方承受能力相适应，根据上级规定和我市实际，由市医疗保障部门会同有关部门适时调整。
第二章 保障待遇
第七条 参保人员享受门诊共济保障待遇的条件与住院待遇一致。
第八条 参保人员的门诊共济保障待遇分为普通门诊待遇和门诊慢特病待遇两部分，其中参保居民的门诊慢特病待遇包括普通门诊慢特病待遇和特定门诊慢特病待遇。门诊共济保障待遇根据参保人员的参保类型实行差异化标准。
第九条 参保人员门诊共济保障执行基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、服务设施项目范围和医保支付标准。根据基金支撑能力等因素，对参保人员普通门诊费用的保障范围按照“先适度限定、后逐步扩大”的原则执行。具体保障范围由医疗保障部门会同有关部门另行制定。 第十条 基本医疗保险基金支付门诊医疗费用设置起付标准、支付比例和年度支付限额（指起付标准以上的符合医保基金支付范围的医疗费用），参保人员1个自然年度内门诊就医发生的起付标准以上的医疗费用，医保基金按相应的支付比例予以支付，超过年度支付限额的医疗费用，医保基金不予支付。
第十一条 参保职工在一级（含一级以下及未定级，下同）、二级、三级定点医疗机构普
通门诊医疗费用的起付标准分别为300元、500元、700元；参保居民的起付标准分别为100元、150元、200元。1个自然年度内的起付标准累计计算，达到规定的相应级别医疗机构起付标准后不再计算。
参保职工普通门诊医疗费用的年度支付限额统一为1600元。在一、二、三级定点医疗机构的支付比例分别为：在职职工70%、60%、50%；退休职工75%、65%、55%。参保居民普通门诊医疗费用的年度支付限额，按一档缴费的为200元，按二档缴费的为400元，在一、二、三级定点医疗机构的支付比例分别为：50%、40%、30%。未成年居民按一档缴费居民的标准享受普通门诊待遇。
驱动蛋白
参保人员年度内变更参保类型的，普通门诊待遇按变更后参保类型的政策规定执行，起付标准和年度支付限额重新起算。
乌鲁克 参保人员孕期发生的政策范围内门诊费用享受普通门诊待遇，现政策规定的生育时与生育医疗费用待遇一并结算的孕期检查待遇暂时不变，逐步与普通门诊待遇合并。
第十二条 建立参保人员普通门诊待遇激励机制。参保人员年度内符合条件但未享受普通
门诊待遇的，下一年度普通门诊医疗费用的基金支付比例相应提高1个百分点；年度内发生的普通门诊医疗费用未超过年度支付限额50%（含）的，下一年度的支付比例相应提高0.5个百分点。提高的基金支付比例累计不超过5个百分点。参保人员享受了激励待遇的，激励待遇重新计算。参保人员变更参保类型，获得的激励待遇不随之转移。
市场潜力 第十三条 参保人员门诊慢特病的病种类别、数量、名称和认定标准暂按现规定执行，根据上级规定和医保基金承受能力等适时调整，逐步对部分病种实行由病种保障过渡为费用保障。
刑法修正案八解读 第十四条 参保职工门诊慢特病医疗费用的起付标准统一为900元，支付比例按住院待遇的支付比例执行。参保居民普通门诊慢特病医疗费用的起付标准为100元，支付比例统一为60%；特定门诊慢特病待遇的起付标准为300元，支付比例按住院待遇的支付比例执行。
第十五条 参保居民普通门诊慢特病医疗费用的年度支付限额，按一档缴费的为500元，按二档缴费的为1000元。未成年居民按二档缴费居民的标准享受普通门诊慢特病待遇。
参保职工门诊慢特病和参保居民特定门诊慢特病执行相同的年度支付限额，统一按本人实
际备案的门诊慢特病病种的年支付标准计算。具体计算办法由医疗保障部门会同有关部门另行制定。
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