新型冠状病毒肺炎腹部器官受累的临床特点及影像学表现综述 来源：中华医学杂志
摘要
新型冠状病毒（SARS-CoV-2）导致的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情给世界各国人民健康带来了严重威胁，已成为国际突发公共卫生事件。在大多数病例中，COVID-19主要表现为呼吸道症状，如发烧、咳嗽和呼吸困难等，但部分患者可以腹部症状首发，且常掩盖其自身的呼吸道症状，导致病情延误，因此COVID-19腹部器官受累正逐渐引起人们关注。常见的腹部受累器官有胃肠道、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及肾脏，消化道症状是最常见的腹部症状，与患者预后关系密切。现就COVID-19腹部受累症状及其影像学征象进行综述，以加深临床及放射医师对SARS-CoV-2感染所致腹部脏器损害的认识，从而做到快速、有效的诊疗。引用本文: 周少鹏, 叶慧义, 王海屹. 新型冠状病毒肺炎腹部器官受累的临床特点及影像学表现综述 [J] . 中华医学杂志, 2022, 102(23) : 1775-1778. DOI: 10.3760/cma.j112137-20220121-00167.新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）导致的新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）疫情给 全球人民健康带来了严重威胁，已成为国际突发公共卫生事件。截至2022年1月，全球范围内已有超过3亿COVID-19确诊病例，超过548万人死于SARS-Cov-2感染［1］。SARS-CoV-2是一种能导致严重呼吸系统症状的正链RNA病毒，血管紧张素转换酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）是其功能宿主受体，多表达在肺泡细胞，但ACE2蛋白亦在胃肠道、心血管、肾脏及睾丸组织中高表达，在COVID-19患者肺外受累中起到重要作用［2］。常见的腹部受累器官包括胃肠道、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及肾脏，消化道症状是最常见的腹部症状，常见的消化道受累征象有肠壁增厚、肠缺血、肠壁囊样积气症、肠梗阻、肠套叠以及腹水等。此外，COVID-19患者也可伴发肝脏肿大、胆汁淤积、急性胰腺炎、脾肾梗死等其他腹部器官受累征象。除了累及腹部器官，SARS-CoV-2感染常导致系统性凝血病，特别是对于危重症患者，往往这类患者预后不良。部分腹部器官受累也与该病关系密切，如肠缺血、脾肾梗死等事件常与高凝状态下血栓形成相关。下文将分述COVID-19于不同腹部器官的受累情况及影像学表现。一、胃肠道受累大部分COVID-19患者均可出现消化系统症状，最常见的症状为腹泻（儿童）及厌食（成人），同时可能会出现恶心、呕吐、腹痛或胃肠道出血等胃肠道受累症状。COVID-19患者不一定以肺部症状首发，部分患者腹部症状先于肺部症状，约10 %患者仅有腹部症状，导致常在其腹部CT
中意外观测到肺底的典型病变。同时，这些患者住院时间更长，因为患者的腹部症状常掩盖其肺部症状，导致病情延误［3］。COVID-19患者病情的严重程度与上述消化道症状之间的关系尚存在争议。有研究表明，相同倾向评分时重症COVID-19患者的胃肠道并发症发生率更高，且胃肠道并发症与重症监护病房（intensive care unit，ICU）入院率及较差预后有关［4, 5］。但也有研究得出相反结论：Tirumani等［6］认为研究中ICU患者比率偏高，而ICU患者常伴随低灌注和血管升压药的使用，这些都增加了肠道缺血从而出现阳性症状的可能，而非SARS-CoV-2感染所致。此外，部分胃肠道受累症状可能与粪便样本中基于Ct值测得的病毒载量存在一定关联，如Cheung等［7］发现腹泻患者常较非腹泻患者的粪便样本病毒载量更高。上述胃肠道受累症状的机制可能包括多种因素：SARS-CoV-2可在跨膜丝氨酸蛋白酶（transmembrane serine protease，TMPRSS）协助下，通过与ACE2结合侵犯胃肠道细胞，触发胃肠道炎症；SARS-CoV-2感染可触发炎症细胞因子风暴而引起全身性反应，导致胃肠道症状；COVID-19患者高凝状态下血栓形成所致的胃肠缺血亦可导致相应的胃肠道症状；此外，肠道菌失调可能与COVID-19胃肠道并发症密切相关，但具体机制有待未来进一步研究［8］。COVID-19患者的肠道受累征象包括肠缺血、肠壁增厚、肠壁囊样积气症、肠梗阻、腹水以及肠套叠等。1. 肠缺血：此为SARS-Co
小分子团水V-2感染的重要腹部征象，易发生于重症患者，病死率可达38%，常继发于高凝状态所致的大血管血栓，如肠系膜上动脉栓塞等。具体机制为SARS-CoV-2通过血管壁上的ACE2侵犯血管内皮细胞，导致血管性血友病因子（vWF）升高，造成患者体内的高凝状态。缺血坏死的肠壁呈黄，在肠系膜血管能检测出微血栓形成，但这些微血栓在成像时多难以观测到。若血栓发生在较大血管，则可出现动静脉充盈缺损征象［5］。肠缺血坏死后，在CT上可出现3个阶段的典型影像表现：肠缺血早期可能只显示为收缩的无气肠腔，之后转变为扩张的充气肠腔，肠壁变薄，缺血后期可出现肠壁积气、无黏膜强化和管腔扩张等征象。20% ICU患者的肠缺血会伴随腹腔或门静脉积气，这些征象可提示存在肠缺血可能［9］。2. 肠壁增厚：此为SARS-CoV-2感染的另一典型消化道征象，不同报道中患者出现肠壁增厚的比例不等（7%~31%），原因可能为行CT扫描与COVID-19确诊的先后顺序不同，在确诊COVID-19后再行CT扫描出现肠壁增厚的比例明显增高［10］目诊。肠壁增厚常归因于黏膜下水肿，主要为结肠和小肠受累，表现为肠壁增厚及肠黏膜强化，多见于SARS-CoV-2感染引起的结肠炎，其中少数患者可表现为伪膜性结肠炎。其机制可能为SARS-CoV-2破坏肠道菌，增加了肠道艰难梭菌的易感性。在CT上可观测到该病典型的手风琴征（严重结肠壁增厚伴有波浪状强化的内部黏膜）及靶征，部分肠袢周围可观测到炎症反应所引起
的条索样改变［11］。3. 肠壁囊样积气症：在COVID-19患者中少见，常继发于缺血性、坏死性和梗阻性胃肠道损伤，以肠壁上的线性或曲线状气体聚集为其影像学特征。4. 肠梗阻：常见于重症COVID-19患者，Kaafarani等［4］ 研究发现56%感染SARS-CoV-2的ICU患者出现肠梗阻，ICU复杂肠梗阻率也在疫情期间增多（30% 比 6%），均提示SARS-CoV-2 感染与肠梗阻之间的相关性。其机制可能为电解质紊乱、肠道炎症等，也可能继发于其他COVID-19并发症，如SARS-CoV-2感染引起的急性肠缺血、结肠炎等。部分病例可出现假性肠梗阻（即在CT上观察到明显扩张的结肠但无肠道机械性梗阻的证据），且该征象与COVID-19患者死亡率相关。5. 腹水：Taya等［12］发现COVID-19患者新发腹水的概率为14.3%，多表现为轻至中度腹水，但也有大量腹水的报道。在COVID-19相关儿童多系统炎症综合征中，腹水则为最常见的腹部症状之一，可见于64%的儿童患者，但多数可于2个月后好转［13］。6. 肠套叠：可为COVID-19患者的首发症状，常见于儿童，可于X线上观测到典型的结肠截断征，于超声上观测到靶征或炸面圈征。二、肝脏受累肝脏是肺外最易受损的器官，但一般受累程度较轻微，67.4%的COVID-19患者会出现肝功能异常，表现为丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、γ-谷氨酰胺转移酶升高，高胆红素血症等［14］。肝损伤大多温和短暂，但相较于轻症COVID-19患者，肝损伤更易发生于重症COVID-19患者。
患者自身的肝脏疾病，如脂肪肝、病毒性肝炎及肝硬化也会加重其病情进展［15］。1. COVID-19患者发生肝损伤的机制：（1）SARS-CoV-2 可直接感染胆管细胞及肝细胞，胆管细胞中ACE2表达水平与肺泡2型细胞相当（肺泡2型细胞是SARS-CoV-2在肺中主要的靶细胞），而肝细胞表面ACE2表达水平为胆管细胞体的1/20，故SARS-CoV-2主要通过下调胆管组织中细胞紧密连接及胆汁酸转运相关基因的表达的能力，造成胆管功能紊乱，进而导致肝功能失调和肝损害；（2）药物性肝损伤也是其机制之一，COVID-19 患者在过程中的应用药物（抗病毒、抗感染以及中药等）具有潜在肝损伤的不良反应；（3）免疫异常激活和免疫耗竭导致的免疫损伤、低氧及循环障碍以及合并基础性疾病等亦可导致肝脏损伤［16］。2. COVID-19患者发生肝损伤的影像学表现：SARS-CoV-2感染相关肝损伤影像学多显示为肝硬化及肝脂肪变性等特征，在超声下可观测到肝实质回声增强，上腹部CT扫描常见肝脏密度减低（26.09%）［9］。MRI化学位移成像对肝脂肪变性的检出具有独特优势，可于反相位观测到肝实质信号的明显减低。部分危重COVID-19患者恢复期可伴长期且严重的肝损伤及胆汁淤积，在磁共振胆管造影上表现为肝内外胆管局灶性扩张或串珠样改变，与继发性硬化性胆管炎表现类似［17］。三、胆囊受累约54%的COVID-19患者会伴随胆囊受累，但其机制尚未明确，可能为SARS-CoV-2病毒直接感染或细胞因
人民检察院民事行政抗诉案件办案规则子风暴等综合因素所致［11］。COVID-19患者的胆囊受累征象包括胆汁淤积、胆囊壁增厚和水肿、胆囊周围积液及脂肪条索样改变等。胆汁淤积是SARS-CoV-2感染常见的胆囊征象，更易出现于重症患者［5］，可伴随胆囊扩张与胆囊壁水肿，后者常提示预后不良。Vadvala等［18］发现胸部CT评分与胆汁淤积存在一定关联。胸部CT评分提示重症期（18~25分）患者较轻症期（0~10分）患者更易出现胆汁淤积征象。缺血性坏疽性胆囊炎可为COVID-19的迟发性并发症，在CT上表现为松弛的胆囊内充满黏稠的内容物。此外，54%的COVID-19患者扩张的胆囊内有胆泥及结石形成，而正常人胆结石患病率仅为10%~20%，提示SARS-CoV-2感染与胆结石亦具有一定的相关性［9］。四、胰腺受累COVID-19患者胰腺受累的概率为2%~18%，轻症COVID-19患者多表现为胰酶指标异常，而重症COVID-19患者常伴发急性胰腺炎，可加重全身炎症，甚至发展成慢性胰腺炎［19］。目前有病例提示SARS-CoV-2 感染可能与异位胰腺组织炎症相关［20］，但其相关性还待进一步探究。1. COVID-19患者发生胰腺受累的机制：ACE2在胰岛及外分泌腺细胞中高表达，病毒复制可导致直接的细胞损伤；而免疫介导的炎症反应等可为胰腺损伤的间接机制［21］。2. COVID-19患者发生胰腺受累的影像学表现：COVID-19患者胰腺受累的影像征象与典型胰腺炎相似，可包括胰腺水肿、胰管扩张、胰周积液、假性囊肿、壁状
坏死及胰腺脓肿等［22］。五、脾脏受累COVID-19患者脾脏损伤的特点是脾脏肿大，出现单发或多发的脾脏梗死。根据一项针对141例有腹部症状的COVID-19患者的回顾性研究，CT扫描中脾脏梗死的发生率为5%［23］，但脾梗死的患病率可能被低估，这是因为脾梗死常无临床症状，表现为无症状脾梗死，通常在胸部 CT 检查中被偶然检出［9］。1. COVID-19患者发生脾梗死的机制：过度炎症反应、血小板活化、内皮功能损害和血液瘀滞，导致COVID-19患者更易发生血栓性疾病，脾脏梗死即为其征象之一。2. COVID-19患者发生脾梗死的影像学表现：在CT上表现为脾脏内边缘清晰的楔形低密度区域，CT血管造影可显示脾动脉或其分支的充盈缺损。六、肾脏受累肾脏是COVID-19重要的肺外受累器官之一，对患者的预后有十分重要的影响。患者可出现蛋白尿、血尿、少尿、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）和血清肌酐（serum creatinine，Scr）升高，约20%患者可出现影像学异常，其肾脏受累的主要表现包括急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）和肾梗死等［23］屈服强度。1. AKI：COVID-19患者易出现肾功能异常，36.6% 的住院患者会发展为AKI，其中14%的ICU患者需要透析，该类患者更易发生严重感染导致死亡率升高［24］。（1）COVID-19患者发生AKI的机制：COVID-19患者合并AKI可由病毒直接攻击、异常的免疫反应、AngII途径激活、高凝、脓毒症、横纹肌溶解、基础肾脏病、老年、
肾毒物等导致［25］。此外，继发于COVID-19的和脓毒症休克可造成AKI［26］；胃肠道受累也会增加AKI的风险，胃肠道症状相关的脱水状态会造成肾脏低灌注，增加患者肾脏损伤的风险［27］。（2）COVID-19患者发生AKI的影像：影像常可发现肾脏的早期损伤，非增强CT上的肾实质密度减低常提示肾小管损伤、急性肾盂肾炎以及上皮细胞肿胀等，可作为潜在的肾损伤指标；肾周脂肪条索样改变常由肾脏损伤进展期炎症及液体进入肾周脂肪间隙造成，提示更为严重的肾脏损伤，可作为检测 COVID-19 相关肾脏损伤的定性指标［28］。肾脏灌注参数，即皮质-主动脉增强指数（cortex-to-aorta enhancement index，CAEI）降低亦可预测AKI的发生，但肾功能受损会增加患者对比剂肾病的易感性，因此COVID-19患者应谨慎行增强CT或MRI［29］。2. 肾梗死：此为COVID-19患者另一重要肾脏并发症，5%有腹部症状的患者会出现肾梗死，多为单侧，但也有双侧肾梗死的病例报道［23］。（1）COVID-19患者发生肾梗死的机制：肾梗死机制与脾脏梗死类似，均与COVID-19患者高凝状态下血栓形成相关。（2）COVID-19患者发生肾梗死的影像：肾梗死在CT平扫上可显示为楔形低密度影，在增强图像上可看到皮质缘征（肾被膜下2~4 mm厚的高密度缘，边缘光滑）及肾动静脉充盈缺损［30］；部分肾梗死为微血栓所致，难以在CT影像上观测到。不同阶段肾梗死的MRI影像表现不同：梗死后
6 h，肾脏在T1和T2加权图像上均显示为低信号，病理特征为轻度间质水肿和出血。梗死1 d至2周，由于凝固性坏死和梗死区间质出血的相继变化，两种序列的信号强度逐渐增加。两周后，梗死区的信号强度再次下降，病理结果为皮质萎缩和组织性纤维化［31］。七、结论及展望SARS-CoV-2导致的肺炎是一种新型疾病，虽然肺部为主要的受累器官，但其肺外累及特别是腹部表现越来越为人们所重视，SARS-CoV-2可累及胃肠道、肝脏、胆囊、胰腺、肾脏等器官，常见的影像学征象有肠壁增厚、肝实质密度减低、胆汁淤积、胰腺水肿、脾脏及肾脏梗死等［32］。对这些影像表现的充分认识有助于及时诊断和COVID-19患者。未来的研究可着眼于COVID-19患者腹部器官受累机制的探索及验证，从而可对此类患者进行监测及预防性干预，以降低其特异性腹部症状的发生率。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突参考文献
[1]COVID-WHO19 HOMEPAGE. WHO Coronavirus Disease (COVID-19) Dashboard.[R/OL]. .
[2]武亚琳, 梁斌, 杨志明. 血管紧张素转化酶2在新型冠状病毒感染中的重要作用及研究进展[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2020, 4(2):131-135. DOI: 10.3760/cma.j101460-2020
0312-00025.
[3]VaidyaT, NanivadekarA, PatelR. Imaging spectrum of abdominal manifestations of COVID-19[J]. World J Radiol, 2021, 13(6):157-170. DOI: 10.4329/wjr.v13.i6.157.
[4]KaafaraniH, El Mohebn>M, HwabejireJO, et al. Gastrointestinal complications in critically ill patients with COVID-19[J]. Ann Surg, 2020, 272(2):e61-e62. DOI: 10.1097/SLA.0000000000004004.
[5]BhayanaR, SomA, LiMD, et al. Abdominal imaging findings in COVID-19: preliminary observations[J]. Radiology, 2020, 297(1):E207-E215. DOI: 10.1148/radiol.2020201908.
[6]TirumaniSH, Rahnemai-AzarAA, PierceJD, et al. Are asymptomatic gastrointestinal findings on imaging more common in COVID-19 infection? Study to determine frequency of abdominal findings of COVID-19 infection in patients with and without abdominal symptoms and in patients with chest-only CT scans[J]. Abdom Radiol (NY), 2021, 46(6):2407-2414. DOI: 10.1007/s00261-020-02920-w.
[7]CheungKS, HungI, ChanP, et al. Gastrointestinal manifestations of SARS-CoV-2 infection and virus load in fecal samples from a Hong Kong cohort: systematic review and meta-analysis刑讯女犯[J]. Gastroenterology, 2020, 159(1):81-95. DOI: 10.1053/j.gastro.2020.03.065.
[8]田宇阳, 曾静. 新型冠状病毒肺炎对消化系统的影响和相关研究进展[J]. 中华消化杂志, 2021, 41(8):574-576. DOI: 10.3760/cma.j311367-20210327-00190.
[9]RevzinMV, RazaS, SrivastavaNC, et al. Multisystem imaging manifestations of COVID-19, part 2: from cardiac complications to pediatric manifestations[J]. Radiographics, 2020, 40(7):1866-1892. DOI: 10.1148/rg.2020200195.
[10]BarkmeierDT, SteinEB, BojicicK, et al. Abdominal CT in COVID-19 patients: incidence, indications, and findings[J]. Abdom Radiol (NY), 2021, 46(3):1256-1262. DOI: 10.1007/s00261-020-02747-5.
[11]KanmanirajaD, KurianJ, HolderJ, et al. Review of COVID-19, part 1: abdominal ma
nifestations in adults and multisystem inflammatory syndrome in children[J]. Clin Imaging, 2021, 80:88-110. DOI: 10.1016/j.clinimag.2021.06.025.
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