新型冠状病毒感染相关性心肌炎简明诊治建议（第一版）（2023）要点 病毒性心肌炎是一种由病毒及其免疫反应引起的非缺血性心肌炎性疾病。当下，新型冠状病毒（SARSCoV-2)在全球流行，随着我国新冠感染人数急剧升高，关于新型冠状病毒感染相关性心肌炎引起广泛关注，如果不能及时诊断和适宜，有可能引发严重的临床后果，为了规范新型冠状病毒感染相关性心肌炎的诊断与，北京清华长庚医院心血管中心提出如下诊疗建议： 一、新型冠状病毒感染相关性心肌炎定义
根据国外文献，新冠病毒感染相关的心肌炎有三类：新冠病毒引起的心肌炎即新冠病毒心肌炎，与新冠病毒诱导的多系统炎性综合症相关的心肌炎和mRNA新冠疫苗引起的心肌炎。本文主要讨论前两类。
（一）新冠病毒心肌炎
新冠病毒感染的早期（1周内），病毒直接感染心肌细胞，造成心肌细胞损伤和死亡，病毒激活大量炎性因子释放，导致心肌损害。新冠病毒还可能感染冠状动脉内皮细胞引起血管内皮损伤和血栓形成，导致心肌缺血损伤。
（二）与新冠引起的多系统炎性综合症相关的心肌炎
新冠感染可以引起多系统炎性综合征，一般发生于感染后2-4周，多见于21岁以下的青少年。其主要临床表现为发热及多脏器损伤症状，是导致青少年重症及死亡的主要原因之一。其发病机制可能与新冠感染引起的超敏反应有关，主要是心肌炎和冠状动脉扩张或瘤样变。
江苏文惠网二、新冠病毒感染相关性心肌炎的诊断
新冠病毒感染相关性心肌炎的诊断标准与其他类型心肌炎相同，重点是暴发性心肌炎的早期识别，要点如下：
1. 症状
1)病毒感染前驱症状：包括发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发的症状。
2)心肌受损表现：病毒感染前驱症状后的数日或1～3周，出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头晕、极度乏力、食欲明显下降等症状。
3)血液动力学障碍：是暴发性心肌炎的重要特点，部分患者可迅速发生急性左心衰竭或心源性休克，出现肺循环瘀血或休克表现，可出现皮肤湿冷、苍白、发绀、皮肤花斑样改变，甚至意识障碍等。少数患者可发生晕厥或猝死。
4)其他组织器官受累表现：可引起多器官功能损害或衰竭，包括肝功能异常、肾功能损伤、凝血功能异常以及呼吸系统受累等。这种多器官功能的异常可导致患者全身情况急剧恶化。
2. 体征
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1)生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常，提示血液动力学不稳定，是暴发性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征。心率增快与体温升高不相称（>10 次/°C）虽然并不特异，但为急性心肌炎诊断的重要线索，需要高度重视。
2)心脏相关体征：心界通常不大，因心肌受累心肌收缩力减弱导致心尖搏动减弱或消失，听诊心音明显低钝，常可闻及第三心音及第三心音奔马律；左心功能不全和合并肺炎时可出现肺部湿罗音；罕有右心功能不全表现。
3)其他表现：休克时可出现全身湿冷、末梢循环差及皮肤花斑样表现等；灌注减低和脑损伤时可出现烦躁、意识障碍甚至昏迷；肝脏损害时可出现黄疸；凝血功能异常和微循环障碍可见皮肤瘀斑、瘀点等。
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3. 实验室检查
1)心肌损伤标志物：肌钙蛋白最为敏感和特异，持续性增高说明心肌持
续进行性损伤和加重，提示预后不良。
2)BNP或NT-proBNP：正常或升高，如显著升高，提示心功能受损严重，对合并重症肺炎者有重要鉴别诊断价值。
4. 心电图
1)在新冠病毒感染相关性心肌炎诊断过程中，心电图的敏感度较高，但特异度低，应进行多次检查，比较其变化。
2)所有患者均应行24h动态心电图检查。
3)心电图表现：窦性心动过速最为常见；频发房性早搏或室性早搏及短阵室性心动过速；出现束支阻滞或房室传导阻滞提示预后不良；肢体导联特别是胸前导联低电压提示心肌受损广泛且严重；ST-T改变常见部分患者的心电图甚至可表现为类似急性心肌梗死的图形。
5. 超声心动图
新冠病毒感染相关性心肌炎诊断和随访意义重大，建议根据病情动态观察。可见以下改变：文献综述的格式
1)室壁运动：轻症者可正常，重症可见弥漫性室壁运动减低；
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2)心脏收缩功能：轻症正常，重症可见左心室射血分数显著降低；
3)心腔大小：多数患者心腔大小正常，仅少数患者心腔稍扩大，极少数明显扩大
6．胸部X线或胸部CT检查
所有疑诊患者均行胸部X线检查或胸部CT检查，有阳性发现或危重患者进行动态监测。
7．冠状动脉造影
临床疑似心肌炎，但心电图有缺血、梗死改变，或年龄较大需排除急性心肌梗死的患者，应立即行冠状动脉造影。
8. 心脏磁共振成像（MRI）
疑诊患者在血液动力学稳定等条件许可时可进行MRI，在出现心肌炎最初临床表现后2～3周灵敏度最高；但是鉴于MRI 在心肌炎发病早期的阳性率较低，必须慎重选择。
9．经皮心内膜心肌活检
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