神经病学综合征：下运动神经元综合征（Lower motor neuron syndrome）
下运动神经元（Lower motor neuron syndrome，LMN）综合征临床表现为肌肉萎缩，肌无力，腱反射减退，但不伴有感觉受累。从远端运动神经至前角细胞通路上的任何损伤均可导致LMN综合征。神经肌肉接头疾病和肌肉疾病有时可与LMN综合征混淆，需注意鉴别。 LMN综合征可粗分为遗传性，散发性和免疫介导。免疫介导的神经病，例如多灶性运动神经病，慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，与散发性以及遗传性LMN综合征鉴别非常重要，因其是可治的疾病。LMN表现的运动神经元病通常为散发性，但也已经发现少数遗传突变。其他遗传性LMN综合征主要包括脊髓性肌肉萎缩症，远端型遗传性运动神经病等。 LMN综合征的临床诊断首先要明确起病和进展方式，例如，运动神经元病进展较快，而脊髓性肌萎缩症和免疫性神经病相对较慢。肌无力的分布也很重要，如对称或非对称，近端或远端，上肢为主或下肢明显，伴或不伴球麻痹等。神经传导速度检测和肌电图是证实神经源性损害的必要手段，检查重点在于受累类型，包括是否对称或长度依赖，有无局灶性运动传导阻滞或脱髓鞘特征，是否合并亚临床的感觉受累。 泰晤士报高等教育
1脊髓性肌萎缩症
脊髓性肌萎缩症（Spinal muscular atrophy，SMA），又称脊肌萎缩症，是儿童期较常见的常染体隐性遗传病，主要表现为进行性、对称性四肢和躯干肌肉无力、萎缩，重症患儿常死于。该病在活产婴儿中的发病率约为1/6000-1/10000，中国人中SMA的携带率约为1/42。染体5q13上运动神经元存活基因1（survival motor neuron，SMN1）纯合缺失或复合杂合突变（即1个SMN1基因缺失，另1个SMN1基因存在点突变）引起SMN蛋白表达下降是SMA的主要致病机制。（1）SMA I型：又称Werding-Hoffman病，是严重的亚型（重型），约占确诊SMA患者的一半。此型发病急、进展快，一般在出生6个月之内发病；患者表现为广泛的肌张力减退，肌肉严重无力，因此无法抬头，不能坐或走，多因喂养和呼吸困难于2岁之前死亡。（图1：SMA I型患者）
（2）SMA II型：又称Dubowitz病，为慢性婴儿型（中间型），通常在7-18个月内发病，患者能坐但不能站立行走，大多可以生存至10-20岁。（图2：SMA II型患者）徐州东方集团
（3）SMA III型：又称Kugelberg-Welander病，为青少年型（轻型）。其症状表现具有很大的异质性，根据发病时间和行走能力再分型，例如在出生后3年内发病为a型，有44％的患者20岁之前可以行走；出生3年后发病为b型，90％的患者能够在20岁前站立和行走。此型病情发展缓慢，患者肌肉无力，但寿命不受影响。（图3：SMA III型患者）
（4）SMA IV型：为成年型（极轻型），一般于20-30岁以后发病，主要表现为缓慢发生的上下肢近端无力和肌肉萎缩，成年期都能够行走，寿命正常。
田野又是青纱帐2脊髓延髓肌萎缩
脊髓延髓肌萎缩（Spinobulbar muscular atrophy，SBMA），又称为Kennedy病，是一种少见的成人发病的性连锁隐性遗传下运动神经元变性疾病。其特征是缓慢进展的延髓、面部及四肢肌肉无力和萎缩。1968年由Kennedy等首先报道，致病基因定位于性染体长臂近侧端（Xq11-12），主要是由于雄激素受体（androgen receptor，AR）基因1号外显子编码多聚谷氨酰胺的CAG异常扩增所致。 一般为30-60岁发病，疾病初期多为非特异性症状，如姿势性震颤和肌肉痉挛。姿势性震颤多出现在患者肢体无力前数年甚至数十年前，值得引起临床医生重视，有研究发现其原因可能与临床下的感觉障碍和运动单位减少有关。早期临床症状包括面部收缩震颤或言语不清，多有肌束震颤，尤其是口周和舌头。肢体无力是患者最常见问题，其次为延髓功能障碍，延髓肌受累可导致构音障碍和吞咽困难。虽然目前认为肯尼迪病为下运动神经元病，但也有研究表明，肯尼迪病患者存在轻度认知功能障碍，表现为言语流畅性障碍、概念形成异常以及记忆力下降。部分肯尼迪病患多感官
者表现出雄激素不敏感的迹象，如乳房发育、睾丸萎缩、勃起障碍、生育能力降低。女性携带者通常无症状。体格检查发现以下运动神经元体征为主，可见轻度的肌肉萎缩、束颤，肌力轻度减退，肢体近端更明显，腱反射减弱或消失和感觉缺失。大多数患者血清中的肌酸激酶水平升高，部分合并高血压、高血脂症、轻度肝功能异常、葡萄糖耐受不良等。肯尼迪病患者电生理检查以广泛的慢性神经源性损害为最主要改变，多伴感觉和运动神经传导异常，且感觉异常比运动异常更多见。肯尼迪病的进展通常非常缓慢，晚期可因吸入性肺炎死亡。（图4：Kennedy病患者面部不对称无力和舌肌萎缩）
（视频1：Kennedy病患者口周肌束颤动）
（视频2：Kennedy病患者男性乳房发育，两侧面部肌肉萎缩，舌肌颤动，双手姿势性和动作性震颤，步态正常）
3远端型遗传性运动神经病
远端型遗传性运动神经病（Distal hereditary motor neuropathy，dHMN）进展缓慢，肌无力呈长度依赖性（即主要累及远端），其包含了一组遗传异质性的疾病，其临床表型多变，播放影碟
且可有重叠。多数为常染体显性遗传，但也有常染体隐性遗传和X连锁遗传的报道。通常在儿童或青年期起病，但成人患者也不少见。一些患者可表现为上肢明显（dHMN V），声带麻痹（dHMN VII），呼吸窘迫（dHMN VI）和锥体束征。本病无明显的感觉受累，可与轴索型Charcot-Marie-Tooth病鉴别，尽管两者可有共同的基因突变。
（图5：dHMN患者下肢远端肌肉萎缩） 表2 远端型遗传性运动神经病分型亚型遗传方式临床表型基因染体位点dHMN I型AD青少年起病伴远端萎缩和无力HSPB1HSPB8GARSDYNC1H1----dHMN II型AD成人起病伴远端萎缩和无力HSPB1HSPB8BSCL2HSPB3（很可能）----dHMN III型AR缓慢进展的肌萎缩和无力未知11q13dHMN IV型AR缓慢进展的肌萎缩和无力伴膈肌麻痹未知11q13dHMN V型AD上肢为主GARSBSCL2--dHMN VI型AR脊髓性肌萎缩症合并呼吸窘迫1型IGHMBP2-dHMN VII型AD成人起病伴声带麻痹DCTN1TRPV4未知--2q14X连锁dHMNX连锁远端起病的肌萎缩和无力ATP7A-dHMN合并锥体束征ADdHMN合并锥体束征SETX*BSCL2未知 未知--4q34-q357q34-q36约旦杰拉什地区dHMNAR起源于约旦杰拉什地区的dHMN合并锥体束征未知9p21.1-p12先天性远端脊髓性肌萎缩症AD出生时远端无力合并关节挛缩TRPV4-华沙公约
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