中枢神经系统肿瘤的诊断与是神经外科领域的皇冠，尤以脑胶质瘤相关知识体系最为庞大且更新最快，也最是需要基础研究成果的推动。因此，多学科诊疗模式（MDT）的必要性在脑胶质瘤的临床实践中得到了最好的诠释。从事脑胶质瘤临床诊断与相关专业人员，包括神经外科、放射科、肿瘤化疗科、神经影像科、神经病理科、康复医学科等，如果仅从教科书或现有专业书籍中获得脑胶质瘤的流行病学、病因学、分子遗传学、病理学、影像诊断、外科处理、辅助等方面的知识，无疑会落伍，甚至会在相关专业研讨会上不知他人所云。目前，脑胶质瘤的基础研究、临床诊断与方法以及试验纷纭众多，本文拟梳理脑胶质瘤病理学与分子病理学、诊断与指南和（或）规范、临床试验体系等关键问题。 一、脑胶质瘤的整合诊断
自1846年Virchow提出“胶质瘤”的概念至今，对胶质瘤的认识已有170余年历史。1926年，Bailey和Cushing依据Cohnheim的胚胎残留学说尝试对神经上皮肿瘤进行分类。1949年，Kernohan和Mabon首次提出了脑胶质瘤的病理分级（I－IV级）。1979年，Zülch教授主持出
横山大刀队版了第一版WHO中枢神经系统肿瘤分类，至2007年共出版4版。在对胶质瘤病理学认识的漫长历史进程中，组织学形态一直作为肿瘤分类的基础，但也显示出诊断重复性差和预后预测不精确的缺点。2016年，WHO中枢神经系统肿瘤分类第四版修订版首次在组织学诊断基础上附加分子病理学特征，尝试对星形细胞和少突胶质细胞起源肿瘤进行整合诊断。IDH突变、1p/19q共缺失、TP53突变、ATRX突变、TERT启动子突变、H3K27M突变等关键分子信息作为组织学诊断基础上附加的分子病理学特征逐步为临床医师所熟悉。
为了便于在WHO中枢神经系统肿瘤分类第五版制定之前可以进行充分讨论，中枢神经系统肿瘤分子信息与分类实践联盟－非WHO官方组织（cIMPACT－NOW）应需成立，迄今对弥漫性胶质瘤的整合诊断模式共进行了4次重要更新，为2020年预计发布的WHO中枢神经系统肿瘤分类第五版进行铺垫。2019年10月，该项工作的重要参与者Brat教授到访天津医科大学总医院进行学术交流，笔者结合自身的临床经验和理解，对WHO中枢神经系统肿瘤分类第五版可能出现的部分变化进行解读。
1.弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型
诊断时需满足4项条件：肿瘤呈弥漫性生长、位于中线部位、呈现胶质瘤的组织学改变、
存在H3K27M突变。对于不完全符合上述4项条件的患者，即使存在H3K27M突变，也不能归于这一类型。位于中线部位的局限性肿瘤（如毛细胞型星形细胞瘤、室管膜瘤）或位于非中线部位的胶质瘤（例如节细胞胶质瘤），即使具备H3K27M突变的分子病理学特征，也不能诊断为这一类型。弥漫性中线胶质瘤，H3K27M突变型属WHO IV级，但是组织学形态表现为显著的不均一性，而且影像学也可能无高级别肿瘤的典型强化征象。
弥撒音乐楼恒伟案 2.IDH突变型弥漫性胶质瘤
若免疫组织化学染显示胞核ATRX表达缺失和（或）TP53呈广泛强阳性，则无需1p/19q染体检测即可诊断为弥漫性星形细胞瘤，IDH突变型（WHO II级）或间变性星形细胞瘤，IDH突变型（WHO III级）。表明共同具备IDH突变、ATRX突变、TP53突变等分子病理学特征即可充分诊断IDH突变型较低级别弥漫性星形细胞瘤。
3.弥漫性星形细胞瘤，IDH野生型，具有胶质母细胞瘤的分子特征，WHO IV级
临床实践中存在影像学和组织学均诊断为较低级别弥漫性星形细胞瘤（WHO II级或III级），但肿瘤生物学行为和临床结局却相当于胶质母细胞瘤的情况。目前认为，此类肿瘤
截石位>对外贸易法具备以下分子病理学特征：IDH野生型、EGFR扩增和（或）第7号染体获得和第10号染体缺失（+7/－10）和（或）TERT启动子突变，推荐诊断为：弥漫性星形细胞瘤IDH野生型，具有胶质母细胞瘤分子特征（WHOIV级）。该诊断提示临床医师应重视此类患者的和预后。
4.IDH野生型/H3野生型儿童弥漫性胶质瘤
根据分子病理学特征可以分为弥漫性胶质瘤伴MYB改变（MYB alteration）；弥漫性胶质瘤伴MYBL1改变（MYBL1 alteration）；弥漫性胶质瘤伴FGFR1TKD重复（FGFR1 TKD－duplicated）；弥漫性胶质瘤伴FGFR1突变（FGFR1－mutant）；弥漫性胶质瘤伴BRAF V600E突变（BRAF V600E－mutant）；弥漫性胶质瘤伴MAPK信号通路其他分子改变（other MAPK pathway alteration）。诊断上述肿瘤分型需排除CDKN2A/B纯合性缺失，并结合组织学特征。临床需强调的是，儿童弥漫性胶质瘤并非成人的“缩小版”，不能直接套用成人的方案。上述肿瘤分型各具不同的临床特征，为针对儿童弥漫性胶质瘤制定精准的方案提供了线索。
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