梁萍 董宝玮
20世纪90年代影像引导或监视下的热消融技术在临床的应用迅速兴起，这是多种现代高科技发展的结果，它为实体肿瘤的开创了原位适形灭活的新纪元。当前热消融在临床应用的方法主要有微波、射频、激光及高强聚焦超声，由于其升温原理、技术方法及的适应证不尽相同，并且在临床应用的时间不长，因此目前尚难以评述诸方法孰仲孰伯。然而该领域已成为近10年世界性的研究热点，大量的文献报道显示出令人鼓舞的疗效和应用前景。尤其是在小肝癌的上，已有大样本和长时间随访的结果，其疗效不逊于根治性切除。这是对肿瘤传统理念的挑战，也引发了世界性争论：小肝癌应当是手术切除或是原位灭活。这种争论本身即标志着肿瘤学观念在变革、临床学模式在发展。影像引导下的适形消融克服了既往介入方法的不彻底性和必须反复多次的弱点，将现代介入由姑息性的方法推进到了实现根治性疗效的新高度。实际上这类介入可以认为是现代微创外科发展的一个分支，它既能直接有效杀灭整个肿瘤，而又尽小损伤机体，顺应了新概念和新时代的要求，在临床实体肿瘤的上正逐渐由辅助性模式转变为主要的积极模式。 1994年Seki T报道了超声引导下经皮微波消融小肝癌的经验, 临床直径≤2cm 肝癌18例,随访期为11～33个月, 17例患者存活, 无局部复发, 无严重并发症发生。1996 年董宝玮等对超声引导下植入式微波消融仪及其辐射天线进行了改进,不仅使消融体积显著增大,而且使消融形态接近球形;改变了辐射电极芯线的材料和裸露长度,使电极的组织匹配性、抗粘性、耐高温性及机械强度等技术指标大大改进。利用此天线对活体狗肝进行消融试验,在功率60W、作用时间300s条件下,可形成稳定的3.7cm×2.6cm×2.6cm的消融体。这是单极微波辐射的最佳消融纪录。作者通过技术改进实现了超声引导下对直径大于3cm 肿瘤的适形原位灭活, 将这一技术的临床应用向前推进了一步。为了在临床有效地较大的肝癌, 解放军总医院微波研究组进行了大量基础实验,提出了多导组合微波热场覆盖肿瘤以及用微波阻断肿瘤滋养血管等方法。经过系列的体模、离活体动物实验并经临床验证，建立了计算机模拟组合热场，优化天线的摆放位点,为消融性坏死区一次覆盖较大的肿瘤奠定了技术基础。另外，他们还利用高功率微波(70～80W) 在进行常规微波前先对肿瘤滋养血管进行阻断，以减少血流散热对温升的影响，提高微波热消融的疗效。1999年，董宝玮等报道了应用这些技术120例肝癌患者共174个瘤结节，肿块最大直径1.1～8. 7cm。后经增强CT或MRI及再活检证实肿瘤完全坏死率高达90.6 %，无严重并发症发 生，1、3、5年累积生存率分别为92.5 %、70.1 % 和67.3 %。吕明德等报道了利用多天线组合、分段消融及多方位肿瘤周边封闭的消融方法对大于2cm肝癌进行微波的经验。51例患者107个结节,直径0.8～6.4 cm ，后随访3～37个月，1、2、3年累积生存率分别为96 %、83 %和73 % ，疗效显著。Wright等也报道了同时多导组合消融范围要大于序贯放入天线及单天级的消融范围。
近年来国内学者注重对较大肝肿瘤的微波研究。何文等采用低功率长时间、分段组合消融的方法大肝癌获得了较好效果。作者对60例无法手术或栓塞及化疗的中晚期肝癌患者进行了,肿瘤最大直径为5～15cm ,功率为30～40W ,作用时间为200～1800s ,采用多点多部位分段消融。后肿块均有不同程度的缩小,肿块内血流减少或消失,患者全身状况明显改善。作者认为对于中晚期肝癌患者, 该虽然难以达到肿瘤完全坏死,但杀灭部分瘤组织可减轻患者的肿瘤负荷,提高患者的免疫力,对于改善症状、延长生命及提高患者的生活质量是有意义的。超声引导下经皮微波肝癌在临床应用已10年余，目前已有远期疗效报道。本课题组报道288例原发性肝癌患者477个结节, 结节最大直径1.2～8.0cm，平均直径3.75±1.58cm，后随访5~106月，其1、2、3 、4、5 年累积生存率分别为93%、 82%、72%、63%及51%；肝转移癌128例患者282个肿瘤。平均随访
麦克斯韦方程组
时间29.7 19.9个月（1～103个月）。1钻石进攻、2、3、4、5年的累计生存率分别为90.88%、73.84%、51.09%、36.14%、31.89% 。上述对于原发性肝癌和肝转移癌的远期疗效均达到了可以与手术相媲美的效果。近年来，超声造影技术的应用，在肿瘤的准确定位、即刻判断微波消融的疗效以进一步指导消融中也发挥了重要作用。
神舟三号口服液晚近，国内一些学者已将该技术应用于骨肿瘤、肾肿瘤和外周型肺肿瘤的，初步研究结果表明对于由于各种原因不能手术或不愿接受手术的患者，直径小于3cm的肿瘤可以达到肿瘤原位灭活，大肿瘤亦可以明显缓解症状。解放军总医院微波研究组在国内外开创性地将微波消融技术用于非肿瘤性疾病的，采用微波定量消融脾组织技术肝硬化脾大脾亢患者30例，结果表明微波一次消融10％以上的脾组织可以使外周血血小板明显升高，白细胞、红细胞也有不同程度的升高，有关的免疫学研究正在进行中。
近几年来，微波技术在临床应用的迅速发展，也推动了微波仪和微波天线的不断改进。传统的微波天线呈直线型，2004年Shock等应用环形微波天线消融在体猪肝，单根环形微波天线、平行环形微波天线、正交环形微波天线其消融体积分别为京津冀一体化6.4cm3±1.9（SD）、32.2cm3±stkx14.4 (SD)及29.5 cm3±8.1（SD），消融最大直径分别为3.4 cm±0.62（SD）、4.
6 cm±1.4（SD）及4.3 cm引用格式±0.6（SD），差异具有统计学意义，表明平行环形微波天线及正交环形微波天线消融体积较单根环形天线大，正交环形微波天线其消融体积更接近球形。单根环形微波天线辐射热场内温度低于平行环形微波天线及正交环形微波天线，其中心温度分别为97.2°C、91.9°C及60°C，单根环形微波天线辐射热场达到60°C所需时间长于平行环形微波天线及正交环形微波天线，所需时间分别为263s、123.8s及93.3s，差异具有统计学意义，表明平行环形天线与正交环形天线传递微波能量效率高于单根微波环形微波天线。同时，由于环形天线是在肿瘤边缘植入进针，因此可以避免肿瘤种植的可能性。
传统的微波天线为软质天线，采用裸露芯线发射微波，在临床应用中存在杆温偏高及需要引导针引导植入微波天线两个缺点，在这种情况下，无需引导针引导的硬质裂隙天线及微波冷却天线（分为水冷却及气冷却两种方式）应运而生。解放军总医院对此进行了大量的基础研究及临床研究，经过系列的体模、离活体动物实验，建立了计算机模拟组合热场，优化天线的摆放位点,为硬质中心冷却式天线在临床中应用奠定了技术基础。研究结果表明，采用中心水冷却微波天线，可以降低微波天线杆温；蛋清实验中其消融体呈以天线为中心的苹果体，在后向天线周围向内凹陷；在离活体猪肝实验研究中，由于后向水冷的作
用，中心形成的焦化区呈“箭头形”，紧贴电极周围的组织呈黄。电极旁开3～4mm 处为窄带状焦化，其宽度明显小于前向无水冷区，焦化程度也轻。而消融体横径较前向宽，表明中心水冷却式天线可明显降低中心碳化，改善微波能量的传输，可形成较大的消融区，且消融形态更接近球形，后向消融区无收尾现象，无冷区存在，在实际应用中有效灭活肿瘤的同时减少了对正常组织的损伤。国内诸多学者报道了采用水或气冷天线行微波固化术，可以降低微波天线杆温，增大微波功率延长辐射时间，从而提高固化效果。
微波对生物组织加热是内源性加热，它具有热效率高、升温速度快、高温热场较均匀、消融区内坏死彻底等突出优点。此外初步的研究表明,微波消融肝癌，在主灶被原位灭活之后, 患者外周血及肝区细胞免疫功能得到明显增强 ，这也许是微波取得良好远期疗效的重要原因之一。
微波消融技术在临床的应用才仅仅走过了十余年的历程，无论是该技术本身还是其临床应用中还有很大的改进和拓展的空间，需要有更多的热爱这项事业的人积极投身于这项蓬勃的事业中，不断改进和完善这项技术，我们坚信随着这项技术的深入研究及广泛应用, 必将在临床发挥更大的作用。
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