⼉童就医困难背后的深度思考：现状、困境及解决办法
近期流感的爆发使得原本⼉科就医困难的问题进⼀步凸显，不管是⼉童医疗机构、⼉科医⽣， 还是患⼉及家长，都承受着巨⼤压⼒，在朋友圈⾥也开始出现很多声⾳，我们该如何客观的评
价当下⼉童医疗卫⽣现状？我们⾯临着什么困境？⼜有什么可⾏的解决办法？
⼀、⼉科⼈取得的伟⼤成绩
图1：1991-2012年我国5岁以下⼉童死亡率和1岁以下婴⼉死亡率逐渐下降
图2： 2007与2012年我国5岁以下⼉童死亡原因变化趋势
图3：2012年世界部分国家1岁以下⼉童疫苗接种覆盖率
国民党王牌军覆灭记
⼆、困境及其原因
据《2013中国卫⽣统计年鉴》数据显⽰，中国0-14岁⼉童⼈数占总⼈⼝数16.5%，约为2.23
亿；全国医疗卫⽣机构门急诊总⼈次422027万⼈次，⼉科40576万⼈次，占9.57%。
2012年⼉童医院89家，诊疗⼈次4362万，占全国19.4%；出院134万，占全国10.8%。尽管⼉ 童医院只有89家，但却承担着全国医院⼉科的1/5诊疗⼈次。
⼉童专科医院在提供⼉童医疗服务中占据了很重要的地位。2012年全国医院的医师⽇均负担诊
疗⼈次是7.2，⽽⼉童医院则是15.1，⾼出整体⽔平的⼀倍多。
以北京为例， 2010年北京⼉童医院年门诊量达240.5万⼈次，⽇均7000余⼈次，⽽门诊楼最初
设计的⽇接诊量为4000⼈次左右。⾸都⼉研所在2010年累计接诊近170万⼈次，⽽2003年时，
该数字还仅为80万。作为北京市优势⼉科资源较集中的两家医院，其门诊量已超出预计承载能 在线lowe玻璃⼒的⼀倍多。2011年北京⼉童医院和⾸都⼉科研究所附属⼉童医院的诊疗总⼈次和住院⼈数分
别占全市⼆级以上医疗机构⼉科就诊量的43.6％和52.0%。
2.2 综合医院⼉科发展相对不⾜
胜诉在美国
2010年，我国各级各类医疗机构共有⼉科床位31.40万张，其中医院⼉科床位18.69万张，占⼉
科床位总量的55%。从1982年到2010年，我国⼉科床位数量增加了102.29%，低于医院总床位
规模的增长幅（151.56%）。⾃上世纪80年代以来，医院⼉科床位的增幅在多数时间段都低于
医院总床位数量的增幅，使得⼉科床位在医院总床位中所占的⽐例下降。
造成综合医院⼉科相对发展不⾜的原因可能是各级综合医院由于⼉科收费⽔平较低、业务收⼈
明显低于其他科室，医护⼈员配置等⼈⼒资源成本普遍⾼于其它临床科室等原因，导致⼉科⽇
益沦落为医院的“边缘”科室，床位配置逐步“萎缩”，部分被迫撤销，由此⽽出现综合医院⼉科萎
缩，诊治能⼒明显下降，⼉科⼈才断档、青黄不接，⾼⽔平⼉科医师匮乏，同时由于专业设置
不全，严重阻碍了⼉科卫⽣专业的发展。即使⼀些医院能按照卫⽣部规定设⽴⼉科，也时常⾯
临着病源、资⾦和⼈⼒的匮乏。
2.3 基层医疗卫⽣机构⼉科服务内容单⼀，发展相对薄弱
随着社会卫⽣和新型农村合作医疗的发展，基层⼉童卫⽣机构服务的作⽤⽇益凸显。然⽽，基
层⼉科的发展却⾯临着不⾜。据《2013中国卫⽣统计年鉴》数据显⽰，我国基层医疗卫⽣机构
有912620所，城市121132所，农村791488所，其中社区卫⽣服务中⼼（站）33562所。这些
京城寻访社区卫⽣服务中⼼本应该可以承担⼤量⼉童医疗服务，尤其是⼉童常见疾病的诊疗。然⽽，如
前所述，多数基层医疗机构服务的内容只有⼉童保健，⽽绝⼤多数的⼉童医疗服务却由⼉童专
科医院、综合医院⼉科、妇幼医院承担。
同时，当前基层⼉科还存在着⼉童医疗知识和技能缺乏，设施设备⽋缺等诸多问题，直接影响
到基层⼉童卫⽣的发展。
2.4 ⼉童医疗卫⽣保健⼈才不⾜
衡量⼉童卫⽣资源的另⼀个指标就是从事⼉童卫⽣事业的⼈员数量。从现有的数据来看，全国执业(助理)医师232．92万⼈．⽽占⼈⼝总数17．32％的⼉童，却只有占执业医师总数4．2％和执业助理医师总数2．1％的⼉科医师。2011年德国约每1100名⼉童拥有约1位⼉科医⽣，2012年美国每1366名⼉童
拥有1位⼉科医⽣，⽽我国每千名⼉童仅拥有0.23名⼉科医⽣。⽐照发达国家标准，我国⾄少还缺20万名⼉科医⽣。
导致我国⼉科医⽣匮乏的原因应该是多⽅⾯的，除了上⾯描述的⼉童医疗卫⽣机构不⾜，综合医院⼉科规模减少等原因之外，其次为医患关系紧张，⼉科医⽣⼯作强度过⼤⽽且收⼊偏低。上海⼀项针对上海交通⼤学医学院附属的三家⼉科特⾊医院的120名⼉科住院医师调查发现，⼉科住院医师对总体⼯作状况的满意度为28．85％。⼉科住院医师流失的主要原因有⼯作⾟苦、收⼊低、没有好的发展前景等。作者认为⼉科住院医师对⼯作现状的满意度不⾼。导致⼉科住院医师⼯作效率降低及⼉科专科⼈才流失等问题。第三，缺乏规范的⼉科医师培训机制，从⽽导致具备相应诊疗能⼒⼉科医⽣的匮乏。值得庆幸的是，2015年起全国开始全⾯实⾏住院医师规范化培训制度，相信这⼀现状会逐步改善。第四，1999年教育改⾰后，院系专业调整后，取消了⼉科系，影响了优秀⼉科医⽣的培养。
长期以来，⼉科不受重视的现状导致⼉科职业医师培养不⾜、流失严重；与其他专业相⽐，⼉科医⽣⼯作负担重、职业风险⾼、福利待遇低。导致绝⼤多数优秀的医学⽣毕业时都不选择⼉科。原⼉科专业⼈才也纷纷跳槽转⾏，最终形成总量减少，结构不合理的局⾯。
2.5 ⼉童分级医疗层次混淆
衡量⼀个国家⼉童卫⽣资源的情况，除了⼉科机构、⼉科医师外，另⼀个重要的因素就是⼉童分级医
疗，它是⼉童卫⽣资源整体服务效率的体现。当前，我国的各级⼉科医疗卫⽣机构的资源分配及各⾃承担的医疗任务量情况各不相同，存在功能上重叠，资源上⾮良性竞争，体系层次不清晰。⼤部分医疗⼈才集中在⼉童专科医院和综合医院⼉科。⽽基层⼉科医疗服务⽇渐萎缩，社区⼒量薄弱，⽆法形成不同类型机构之间纵向分⼯、协作的机构间关系，⽆法建⽴双向转诊关系，患者不得不直接进⼊专科医院，表现为个别⼉童医院⼈满为患。
巍山打歌
分级医疗层次混淆带来了就医模式的不合理，⽬前我国城市的⼉童就诊，不管是常见病还是疑难重症，主要集中就诊于⼉童专科医院或少数⼤型综合医院⼉科，⽽同时，部分⼆级综合医院⼉科、社区⼉科门诊门可罗雀，医疗资源闲置。
造成⼉科分级医疗混淆的原因是多⽅⾯，⼀是资源过度集中在⾼层级医院，基层⼉科资源极其缺乏，资源过度集中在中⼼城区，远郊区县⼉科资源缺乏。针对此，北京市、上海市“⼗⼆五”时期卫⽣发展改⾰规划要求优化⼉科资源结构，增加基层医疗机构⼉科资源数量，新增⼉科资源重点向基层倾斜，调整部分中⼼城区优质⼉科资源向郊区疏解。⼆是缺乏⼉童就医⾏为的明确管理制度，造成常见病就诊于专科医院；三是基层提供⼉科服务的能⼒不⾜，⼉科或全科医⽣能⼒不⾜。四是家长缺乏相应的⼉童健康及常见疾病知识，加上独⾝⼦⼥政策，使得家长更加重视孩⼦的健康，⽽不愿意就诊于基层的医疗机构。
三、建设中国⼉童初级医疗卫⽣保健体系
在医疗系统中，初级医疗起着举⾜轻重的重要，这⼀点被世界卫⽣组织和其他国际卫⽣机构⼴泛认可。⼀个好的初级医疗卫⽣体系包括⾸诊可及性、全⾯性、持续性、协调性；以⼈为中⼼，以家庭和社区为背景，在促进⼈健康和有效利⽤资源⽅⾯发挥着重要作⽤。在⼉童初级医疗体系中，我国虽然已经⼴泛建⽴了⼉童保健制度，在控制⼉童死亡率、疫苗接种、⼉童系统管理⽅⾯取得了重⼤成就，但当前⼉童保健服务⼤部分仍处于提供公共卫⽣服务，初级医疗机构⽆法承担起⼉童常见病、多发病的⾸诊等医疗卫⽣服务，⼤部分的医疗服务仍由医院承担。任何⼀个国家的公⽴医院，都不可能将初级医疗卫⽣服务、住院⼿术以及⾼级医疗服务等职能全部承担。因此，加强⼉童初级医疗卫⽣体系，建⽴分级医疗、急慢分治的医疗模式是解决当前⼉童看病难的关键因素。
3.1 欧洲国家的⼉童卫⽣服务模式
在欧洲，⼀些国家中的⼉童服务模式，我们发现它们正逐渐在从以医院为中⼼转成初级医疗机构、⼆级医疗机构、公共卫⽣共同紧密合作，近30年在⼉童的卫⽣健康⽔平上取得显著的成
绩。这种改善来⾃于⼉科医⽣、全科医⽣及其他卫⽣保健⼈员的共同努⼒。在⼉童接诊制度上，也逐渐形成了由初级医疗机构承担主要任务，其中⼈员组成主要是全科医⽣和/或初级医疗机构中的⼉科医师（primary care paediatricians），并对其进⾏相应的培训和考核。
3.2 美国⼉童卫⽣服务模式
在美国，⼉童卫⽣服务体系以家庭医⽣（familyphysicians）和普通⼉科医⽣（general pediatricians）为基础，各类医院、医学院、科研机构共同参与的结构体系。美国的家庭医⽣或普通⼉科医⽣主要在个体门诊/医疗集团门诊承担基本的⼉童保健服务和常见疾病的诊治，其医疗服务由政府或保险公司付费，这是整个⼉童卫⽣服务体系的基础。公⽴医院、私⽴医院、医学院校附属医院主要承担⼉童专科医疗服务。
四、建议
4.1 ⼉童⾸诊在基层
⼉童的⾸诊在基层可以减少⼤量的⼉童患者流向综合医院和⼉童专科医院。我国对于⼉童是否可以就诊于基层并没有相应的政策。但部分地区也做过相应的调查，以探讨基层⼉童⾸诊的可⾏性。国内的⼀项关于城市⼉童医疗服务需要与利⽤的分析发现，⼉童医疗服务的需要和利⽤具有患病率低，多以常见病为主，⼉童年龄和患病严重程度对⼉童就诊差异性具有统计学意义。⼀项关于国内某综合医院全科门诊⼀年内485⼈次0-14岁⼉童就诊原因和诊断分析的调查结果显⽰，排在前两位就诊原因为咳嗽（29.6%）、发热（21.4%），⽽疾病的诊断中上呼吸道感染最为常见（41.0%）。深圳市社区机构⼀项对0—6岁⼉童在社区卫⽣服务机构就诊情况进⾏的分析发现，在社区卫⽣服务机构就诊的0～6岁⼉童占整个服务⼈12．4％；影响0～6岁⼉童健康前5位疾病名称依次是：急性上呼吸道感染(58．2
％)、急性⽀⽓管炎(14．9％)、胃肠炎(5．6％)、外伤(3．3％)和⽪炎(3．2％）。作者认为社区卫⽣服务机构有能⼒对社区⼉童常见病、多发病进⾏诊断与处理。⾹港的⼀项调查发现，因各种问题就诊于急诊的患者中，通过临床医⽣判断，17%-57%是⾮急性病或轻症，都可以就诊于初级医疗机构。
尽管上述⼏项调查表明⼉童多以常见病为主，但如何从轻症中识别出潜在的重症，也是影响⼉童社区⾸诊的另⼀⽅⾯。⼀些国家的某些急性病（脑膜炎及呼吸系统疾病）的⾼死亡率却表明，需要专科医⽣诊治患⼉的往往却不能迅速得到这些服务。⾸诊制度⾯临的另⼀个问题关键就是⼉童肿瘤。对于肿瘤快速⽽⼜准确的诊断⾮常有必要，但是却很困难。⼀个约有330000⼈⼝的区域中每年⼤致有3-5为⼉童被诊断为肿瘤，这样算来全科医⽣初诊遇到肿瘤患⼉的可能性很⼩，⽽且也取决于所提供的健康服务类型。
从上⾯的两⼤类数据可以看出，⼉童在就诊途径和专业性之间达到⼀个既安全⼜有效地平衡，且同时避免过度的检查，⾮常具有挑战性。当前国内尚⽆更⼴泛的医院及社区⼉童患病情况的调查，因此，将⼉童⾸诊建⽴在基层仍需要进⾏试验和研究。
4.2 加强初级医疗卫⽣机构医⽣的⼉科培训和教育
当前我国初级医疗卫⽣机构医务⼈员仍以全科医⽣为主，然⽽我国全科医⽣培养质量不⾼，尚不能满⾜社区卫⽣居民的健康需求[54]，更⽆法保证⼉童社区就诊的需求，这是制约⼉童社区⾸诊的重要因
素。全科医⽣作为社区⼉童第⼀线医疗服务的提供者，必须具有很好的病情判断能⼒和急症病例的识别能⼒。加强能够为⼉童提供初级医疗卫⽣保健服务的全科医学⼈才和基层⼉科医师的培养，加强基层⼉科的服务能⼒，是建⽴合理诊疗模式的保障。
4.3 建⽴初级医疗卫⽣机构中⾮⼯作时间（或急诊）⼉童医疗
我国⼉童急诊量⼤，基层医疗机构⽆法提供相应的⼉童急诊，也是造成⼉童直接就诊于⼉童医院或少部分综合医院⼉科、造成⼉童“看病难”的⼀部分原因。在我国，⼉童急诊疾病的构成并没相应资料可寻，⽐如⼉童简单的发热、咳嗽是否应该马上就诊于⼉童医院急诊，有待研究；同样，针对初级医疗卫⽣体系，如何提供急诊或⾮⼯作时间⼉童医疗服务尚也缺乏相关研究。
在欧洲，许多国家已经建⽴起关于⾮⼯作时间如何提供初级医疗服务的体系。在丹麦、荷兰及英国的改⾰促成了集中式系统（centralised systems），即全科医⽣诊所联合提供服务。在西班⽛，初级医疗机构的⼉科医⽣与全科医⽣紧密合作，组成⼀个多学科临床团队系统。在荷兰护⼠参与的⼉童就诊电话分流与成⼈的类似服务同样有效（通过复诊的情况来判断）。
4.4 建⽴并健全基层⼉童医疗的政策与制度
在政策与制度⽅⾯，如何增加基层医疗机构⼉科资源数量，使⼉科资源重点向基层倾斜，需要进⼀步
的考虑。国内当前并没有制定相应规范和标准，建⽴健全社区卫⽣服务体系中的⼉童诊疗，逐步将⼉童诊疗的任务下放给社区。当前的政策重点仍在于如何提供⼉童的公共卫⽣服务⽽不是基本医疗服务。如何加⼤对社区⼉童诊疗的投⼊，为初级医疗机构⼉童诊疗设施和⼈员培训提供资⾦⽀持，保障初级医疗机构⼉童相关常见药物，加强⼉童在社区就诊的优先保障。
五、结语
当前中国的⼉童卫⽣健康现状发⽣巨⼤的改变，然⽽与此同时却⾯临着⼉童⽇益增长的医疗卫⽣需求，并出现了综合医院⼉科功能萎缩、⼉科医师缺乏、⼉科医疗机构分级混淆等情况，造成⼉童“看病难”现象的出现。
⽽与此同时，⼉童基层医疗机构却⽆法承担更多的⼉童初级医疗任务，尤其是在⾸诊制度、⼈员培训、⼉童急诊及政策制度⽅⾯。合理配置⼉童医疗资源，健全⼈才梯队，建⽴分级医疗模式，加强⼉童的初级医疗，势必能缓解当前⼉童“看病难”这⼀问题。
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