一、门（急）诊及门诊大病就医管理
门急诊（门诊大病）就医管理是医疗保险管理的第一道屏障，成功与否直接关系到参保人员的合法权益和医保基金的平衡，就医管理主要涉及到：“一卡一册”管理和门诊大病管理
（一）“一卡一册”管理
1. “一卡一册”的核验
身毒丸所谓“一卡”即指社会保障卡或医疗保险卡（以下统称医保卡），“一册”即指《基本医疗保险门急诊就医记录册》（以下简称《就医记录册》）。“一卡一册”是代表参保人员参保身份的就医凭证，必须对其进行有效核查。
参保人员在本市定点医疗机构就医，应当出示其医保卡。定点医疗机构执业医师及相关工作人员应当对参保人员的医保卡和《就医记录册》进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造和出借就医凭证。除代配药外，执业医师不得为持他人就医凭证的人员提供医疗服务并将有关费用纳入医保结算。
经治执业医师应当按照卫生行政部门门急诊病历书写规定，在《就医记录册》上记录本次就医内容、就诊病史、必要的检查和等，并签章。用药处方和检查单与《就医记录册》记录必须相符。同时，经治执业医师还应认真查阅《就医记录册》的既往疾病诊断或印象、检查和用药等记录，避免重复检查、重复用药。经治医师需对本次就医记录进行修改时，应当在修改处签章。
定点医疗机构工作人员和经治执业医师发现《就医记录册》有涂改、缺页的，应告知参保人员到区、县医疗保险经办机构重新申领；发现《就医记录册》的标记序号已经作废的，应告知参保人员出示有效的《就医记录册》；发现有伪造、冒用、变造（涂改、撕页）、出借《就医记录册》情形的，定点医疗机构可予以扣留，并及时告知所属区县医保办。
定点医疗机构工作人员和经治执业医师未按规定核验一卡一册，造成严重失职行为，市人力资源和社会保障局（市医疗保险办公室）将责令其限期改正，追回已经支付的医疗费用，并可处以警告、等相应的行政处理。
2. 急诊特殊情况处理
参保人员在急诊就医时未带《就医记录册》的，医保定点医疗机构应当使用《医保急诊就医附页》，并加盖医保定点医疗机构急诊专用章，经治医师在附页上记录本次就医内容并签章。此次就医的医疗费用先由参保人员现金支付，事后凭医保卡、《就医记录册》和附页向区县医保中心申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。
（二）门诊大病就医管理
为了保证职工患门诊大病享受基本医疗，从改革之初市医保办制定了门诊大病范围，并在以后逐步完善过程中进一步扩大大病项目范围，制定了门诊大病相关减负政策，从根本上减轻患门诊大病人员的医疗费负担。
1. 门诊大病范围
| 城保 | 镇保 |
恶性肿瘤门诊化学（含内分泌特异抗肿瘤） | √ | √ |
恶性肿瘤门诊放射 | √ | √ |
同位素抗肿瘤 | √ | |
介入抗肿瘤治 | √ | |
中医药抗肿瘤治 | √ | |
重症尿毒症门诊血透腹透 | √ | √ |
肾移植后的抗排异 | √ | √ |
精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。 | √ | √ |
| | |
苏珊大妈 我曾有梦
*恶性肿瘤的相关限于2所定点医疗机构
*同一项目只能选择1所定点医疗机构
庚子国变记
2. 门诊大病的登记期限
病人需进行门诊大病医疗的，应按医疗保险有关规定到医疗机构所在地的区县医保中心办理登记手续。每次门诊大病医疗登记有效期为6个月（从定点医疗机构开具《门诊大病登记申请单》之日起计），超过6个月后需要继续的，应重新办理登记。
恶性肿瘤病人享受大病医疗待遇的期限，为首次确诊或复发之日起18个月。期满后，经定点医疗机构确认需继续的，可延长6个月。
3. 尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊的专项管理
近几年来，肾病终末期透析及肾移植术后抗排异门诊大病的医疗费用上升较快，存在较大浪费。为了加强管理，减少浪费，市医保办制定了尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊的综合管理合成塔措施。
定点就医：门诊透析及抗排异病人首次确诊后，应选定一所医保定点医疗机构进行门诊大病，并固定就诊。因医疗原因需要转院的，应凭转出医疗机构相关证明材料，到转入医院所在区县医保中心办理转入医院大病登记手续；因居住地搬迁原因需转院的，应凭居住地搬迁的相关证明，到转入医院所在区县医保中心办理转入医院大病登记手续。
定医师：门诊透析及抗排异的经治医师应是经卫生行政部门注册、具有相应资质的医保定点医疗机构编制内的执业医师，原则上透析限于肾内科（无肾内科的限于内科的指定医师）、抗排异限于泌尿外科的执业医师。
医保定点医疗机构应及时申报本院门诊透析及抗排异执业医师名单。对执业医师申报名单以外的十六大精神医务人员，为门诊透析及抗排异病人就诊开药，并发生透析或抗排异医疗费用，医保部门将不予结算。
使用专用就医记录卡：门诊透析及抗排异专用就医记录卡（下称《专用就医卡》）应与《就医记录册》同时使用，经治医师应在《专用就医卡》与《就医记录册》上分别记录本次就诊的相关内容。《专用就医卡》由医保定点医疗机构内部保管，保管期为3年。经治医师在诊疗时应认真查阅《专用就医卡》上上一次就医记录，根据病情需要掌握药品用量，
对上次处方尚有用药余量的，适当控制相同品种的药品数量。
4. 尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊约定服务规范
为切实加强和规范医疗服务管理，坚持因病施治，特制定肾透析与抗排异门诊的约定服务规范，服务规范对原则、相关辅助用药以及相关辅助检验和检查进行了相应规定。
（1）尿毒症透析约定服务规范
原则：一般患者血透原则上为每周2次，部分患者因病情需要增加至每周3次者，应当在病历中做好相应的病情分析记录。每次血透时间不应少于4－5小时。
辅助用药：促红细胞生成素、抗高血压药、降血脂药、纠正钙、磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进、抗感染类药物。
荒芜了的花园辅助检验和检查：
1）全血分析：每2-4周一次；
2）透析充分性评估检测：每3-6个月一次；
3）血气分析或CO2结合力、电解质：每1－3个月一次；
4）血钙、磷、iPTH：每3个月一次；
5）肝炎病毒标志物检测：每3至6个月一次；
6）肝功能检查：每3至6个月一次；
7）抗-HIV检测：每6个月一次。
（2）肾移植术后抗排异门诊约定服务规范
原则：
1）以硫唑嘌呤为基础的免疫抑制方案，既往一直沿用以硫唑嘌呤为主的方案，疗效稳定，无不良反应者应继续使用此方案。
2）以环孢素为基础的免疫抑制方案是肾移植病人首选方案，不能耐受者方可采用其他方案。
3）以他克莫司为基础的免疫抑制方案，主要适用于：不能耐受环孢素毒、副作用者；使用环孢素免疫抑制疗效不佳，需要转换者；高致敏患者。
辅助用药：
实施相关并发症的指证为：高血压症：收缩压高于140mmHg和（或）舒张压高于90mmHg。高脂血症：总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白等高于正常值，在去除病因、改变生活方式等一般疗法仍不能改善者可应用降脂药物。药物性肝脏功能损害：因免疫抑制药物所致转氨酶和胆红素高于正常值者。高尿酸血症：血尿酸高于正常值，有明显痛风症状者。药物性骨髓抑制。
辅助检验和检查：
1）浓度监测和常规检验频次：原则上肾移植术后1个月以内每周2次，1个月至3个月每周一次，3个月至6个月每2周一次，半年以后每月一次。如遇有药物剂量调整可适当增加监测频次。
2）移植肾B超、彩超指证：临床症状或检验结果提示移植肾功能异常者，可根据病情需要进行检查。
3）移植肾活检指证：移植肾功能异常者或需施行计划性活检者。
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