在《2012 ESC：急慢性心力衰竭的诊断与指南》中定义急性心力衰竭（AHF）指心衰症状和体征突然发作或者恶化，需要紧急医疗处置和住院的、危及生命的紧急情况。 既往有HF的患者症状和体征表现为突然加重，长有明显的诱因，如：感染、心律失常、HF-REF 者中止利尿剂或容量超负荷、严重的高血压患者发生HF-REF。11月24日，在基层委员会全国巡讲（太原站）会议上，阜外心血管病医院心力衰竭中心张建教授介绍了急性心力衰 竭诊治进展。
电磁泵一、AHF突发情况
ESC指南规定的六种临床情况
1、慢性心衰恶化或失代偿
2、肺水肿
3、高血压心力衰竭
4、心源性休克HODGKINHUXLEY模型
5、孤立性右心衰
6、ACS and HF，各组间的重叠
二、AHF的基本评估和监测
对于发生AHF的患者首先要同时评估三个问题
1、患者是否有HF？或有其他原因导致的症状或体征，如：慢性肺疾病、贫血、肾衰、肺栓塞？
2、如果患者是HF是否症状来的突然，而需要紧急处置，如：心律失常或ACS？
3、是否危及患者生命的低氧血症和/或低血压，导致重要器官低灌注（心、脑、肾）？
三、急性心力衰竭的
目标：
①纠正缺O2
②维持BP和组织灌注
③降低PCWP→减轻肺水肿
④增加SV→改善动脉供血
原则：
利尿、扩血管、强心、防治心律失常
抗心律衰竭新药
BNP药理作用
新的正性肌力药-左西孟坦
LIDO研究（Lancet，2002）：用于严重AHF/DCHF，故改善血液动力学效果明显优于DOB，6月死亡率降低（p＜0.01）
RUSSLAN研究（EHJ，2002）：用于AMI后AHF，比较安慰剂第14天/半年死亡率下降（p＜0.01）
围术期低心排（Int Anes Res J，2007）：用于CABG术前EF＜30%者，比米力农维持CO更好
改善右心Sys/Dyd功能（Int J Click，2008）：用于AHF又有右心衰者，组织多普勒/SPAP测量，改善右心功能
蛹草>六度分割
目前，心衰的标准或常规药物包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮拮抗剂和β 受体阻滞剂。然而，为了更有效地心衰、逆转心脏重构、提高患者的生存率，新型药物研究也在不断深入探索中。近几年， 已有若干新药相继问世，并进行了众多大规模的临床试验，为心衰的药物带来了新的选
择。在2012 年欧洲心脏病学会（ESC）《急性和慢性心力衰竭的诊断和指南》（简称ESC 2012 心衰指南）中，有些新型抗心衰药物得到指南推荐，应用于临床、有些则正在积
累更多证据、有些药物经临床证实，未获指南推荐。
李新立教授简介：南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院心内
科副主任、教授、主任医师、医学博士、博士研究生导师。担任江
苏省突出贡献中青年专家、国家科技奖励评审专家，中华心血管病
分会心力衰竭专业学组委员兼秘书，中国医师协会高血压专业委员
会常委、中国高血压联盟常委、江苏省医学会心血管病分会委员，
中国循环杂志、中华高血压杂志等多家杂志编委等社会任职。
1、已获指南推荐药物
血管扩张剂（奈西立肽）
晚近两项研究（VMAC和PROACTION）表明，应用奈西立肽可有效改善临床和血液动
力学，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内一项Ⅱ期临床研究也提示，该药较之硝酸甘
油静脉制剂，能够更显著地降低肺毛细血管楔压，缓解患者呼吸困难。ESC2012 心衰指南建议，在常规基础上联合应用奈西立肽。
奈西立肽又称重组人 B 型利钠肽（BNP），是一种近几年应用于急性心衰的血管
扩张剂，属内源性激素物质。与人体内产生的BNP 完全相同，具有相同的32 个氨基酸组
成的多肽序列。奈西立肽通过与血管平滑肌和内皮细胞上的苷酸环化酶受体结合，使第二信使cGMP 水平升高而发挥生理学效应。奈西立肽主要药理作用包括：（1）扩张静脉和动脉，从而降低前、后
负荷，在无直接正性肌力作用下增加心输出量；（2）促进钠排泄，具有一定
利尿作用；（3）可抑制肾素血管紧张素醛固酮和交感神经系统，防止急性心衰演变中恶性循
环。
钙增敏剂（左西孟旦）
近期公布的REVIVE Ⅱ和SURVIVE 研究显示，左西孟旦对心衰患者有益，但并未达到预期的效果。ESC2012心衰指南指出其对需要进行加强心肌收缩力的患者仍然是很好的选
择。
同志空间左西孟旦是一种新型正性肌力药物，为钙增敏剂，它通过不同于传统正性肌力药物的作
用机制改善心功能，增强心肌收缩力的同时不增加细胞内钙浓度、心率和心肌耗氧，对心肌
氧供需失衡而需要正性肌力药物支持的患者有益。
与其他正性肌力药物相比，左西孟旦具有以下优势：（1）不增加细胞内钙离子浓度；（2）不引起心肌钙超载和耗氧量增加；（3）不易导致恶性心律失常；（4）不影响心室舒张功能；（5）不增加患
者远期死亡率。LIDO研究显示，左西孟旦组24 h 血液动力学达标率显著高于
多巴酚丁胺组，且与多巴酚丁胺组相比，左西孟旦可提高心衰患者的生存率。
窦房结抑制剂（伊伐布雷定）
SHIFT 研究显示，伊伐布雷定组的一级终点事件、死亡率及再住院率均较安慰剂组显著
降低，且严重不良反应少。该研究首次证实加强心率控制可使心衰患者获益，因此该药获ESC 2012 心衰指南推荐（表1）。
伊伐布雷定是高度特异性超极化激活通道（If）阻滞剂，以剂量依赖性方式抑制If 电流降低窦房结节律，由此减慢心率，而对心脏传导、心肌收缩力或心室复极无影响。对症状性
收缩心衰患者，ESC 2012 心衰指南推荐：对窦性心律、射血分数（EF）≤ 35%，尽管应用有循证医学证据剂量的β受体阻滞剂（或最大耐受剂量）、ACEI（或ARB），心率≥ 70 次/min 且持续有症状的NYHA Ⅱ~ Ⅳ级患者，应考虑使用伊伐布雷定以降低心衰住院的风险（Ⅱ
a，B）；对窦性心律、EF ≤ 35%、心率≥ 70 次/min 且不能耐受β 受体阻滞剂的患者，可使
用伊伐布雷定以降低心衰住院风险；这些患者也应接受ACEI/ARB 和盐皮质激素拮抗剂/ARB （Ⅱb，C）。
2、未被指南推荐的新药或标志物
上海市公安局长落网记选择性肾素抑制剂（阿利吉仑）
阿利吉仑是否有类似ACEI 或ARB 的心衰作用，目前仍缺乏证据，有待深入探讨。
正在进行的ASTRONAUT研究推测，慢性心衰失代偿患者可能从中获益，在常规基础上加用阿利吉仑可降低死亡和再入院率，但该假设有待验证。
一项长期的对照研究显示，阿利吉仑存在诸多不良反应，如腹泻、低血压、痛风、肾结
石和高钾血症等。因此，ESC 2012 心衰指南未推荐其作为ACEI/ARB 的替代药物。
阿利吉仑是一种相对分子量较小、理化性质稳定的非肽类药物，克服以往同类药物生物
利用度过低、作用维持时间短和费用高的缺点。它作用于肾素- 血管紧张素系统的初始环节，阻断血管紧张素原裂解为血管紧张素Ⅰ，能显著而持久地降低血浆肾素活性，降低血管紧张
素Ⅰ、Ⅱ水平，扩张血管。该药物目前在高血压领域证据较多，可有效降低轻、中度高
血压患者血压且耐受性好。
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