原发性甲状旁腺功能亢进症
一、发病机制
1.头颈放射：10%-30%甲旁亢病人曾有放射史，而且常有甲状腺结节疾病。其中良性甲状腺疾病占20%- 50%，恶性病变为6%-11%。
2. 酗酒
3. 药物：噻嗪类利尿药，糖皮质激素，硫氧嘧啶、高血糖素等均可导致PTH增高。
4. 遗传：在一个家族中可有一个以上的成员存在甲旁亢，部分多发性内分泌腺瘤（multiple endocrine neoplasia, MEN），MEN I是指垂体，胰腺，甲状旁腺，肾上腺皮质的多发性内分泌腺瘤，有第二对染体q13等位基因 的缺失；MEN II是指甲状旁腺增生同时伴有甲状腺髓样瘤或/和嗜铬细胞瘤，有10对染体的基因缺陷。
二、临床表现
本病起病缓慢，病程长，临床表现多样。早期往往无症状或仅有非特异的症状，如神情萎靡
、无力、食欲不振、恶心、体重减轻、四肢麻木等，大多于血钙测定时被发现。随病情发展，由于过多的PTH使骨、肾和肠的钙吸收增加，转运入血循环，因而出现高血钙、骨骼病变和肾脏病变等，可单独出现或合并存在。进展缓慢，常数月或数年采引起病人的注意，往往不能叙述正确的发病时间。少数情况下，可突然发病，表现为明显的脱水和昏迷（高钙血症性甲状旁腺危象）。 1．高钙症候
（1）中枢神经系统 神经系统的症状与高钙血症的程度相关。可有淡漠、消沉、性格改变、反应迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑、失眠、情绪不稳定和衰老加速等。偶见明显的精神症状，如幻觉、狂躁、甚至昏迷。
（2）神经肌肉系统 肌肉松弛、近端肌无力、易疲劳和肌萎缩，伴肌电图异常。
（3）消化系统 食欲减退、腹胀、恶心、便秘、消化性溃疡及胰腺炎。原因在高血钙致胃肠道平滑肌张力降低，刺激胃泌素分泌、胃酸增多，钙在胰腺的沉积等。
（4）泌尿系统 高血钙影响肾小管浓缩功能，出现多尿、多饮、口渴。易发生泌尿系结石，
可有肾绞痛、血尿、继发性泌尿系感染，反复发作可致肾功能不全。
（5）钙盐异位沉积 沉积于诸多组织和脏器，引起相应的症状。
2. 骨骼系统 主要表现为广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛。绝大多数有脱钙，骨密度低。
（1）初期症状 腰背、髋部、四肢骨痛为主，可伴压痛及行走困难。
（2）后期症状
①牙齿松动脱落
②多发性病理性骨折
③骨骼畸形 胸廓塌陷变窄、椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲和身材变矮。
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④骨骼囊样改变 局限性膨隆并有压痛，好发于颌骨、肋骨、锁骨外l/3端及长骨。
3. 其他 软组织钙化（肌腱、软骨）可引起非特异性关节痛；皮肤钙盐沉积可引起皮肤瘙痒等。
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实验室检查
（1）血
①血钙 增高，血清总钙多次超过2.75mmol／L，或血清游离钙超过1.28mmol／L应视为疑似病例。维生素D缺乏、肾功能不全或低白蛋白血症时，血清总钙可不高，但血清游离钙是增高的。
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②血清磷 大多降低，低于0.97mmol／L，但在肾功能不全时血清磷可不低，甚至增高。血钙增高不明显而血磷过低时，对诊断本病也有价值。
③血PTH 是PHPT的主要诊断依据。血PTH水平增高结合血清钙值一起分析有利于鉴别原发性和继发性甲旁亢。
④血清碱性磷酸酶（ALP） 常增高，在骨骼病变比较显著的患者尤为明显。
⑤血碳酸氢盐、血氯 血氯常升高，血碳酸氢盐常降低，可出现代谢性酸中毒。
（2）尿
①尿钙 常增加，但由于PTH降低钙的清除率，当血清钙低于2．87mmol／L时，尿钙增加可不明显。肾功能衰竭时尿钙排出亦减低。
②尿磷 常增高，但易受饮食及肾功等因素的影响，诊断意义不如尿钙重要。
③尿环磷酸腺苷（cAMP）和 增加，但注射外源性PTH后，尿cAMP不再进一步增加。
④尿羟脯氨酸（HOP） 增加，与ALP增高一样，均提示骨骼受累。
（3）甲状腺旁腺功能试验
①肾小管磷重吸收率测定 PHPT时减低，应在正常钙磷饮食下进行。
②皮质醇抑制试验 PHPT患者服用糖皮质激素前后血钙浓度变化不显，而非PHPT所致高钙，使用糖皮质激素后，血钙明显下降。原因在于糖皮质激素可能具有拮抗维生素D的作用。
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③钙耐量试验及钙抑制试验：正常人输钙后（静脉快速滴注180mg钙即相当于10%葡萄糖酸钙20ml），PTH明显抑制，甚至测不出，尿中排磷降低，uP/uCr比值较输钙前降低，而甲旁亢患者的PTH大多呈自主性分泌，输钙后PTH不下降或虽下降也仍高于正常低限;尿磷降低不明显（<20%）甚至仍逐渐上升。此项测定有助于轻型早期PHPT的诊断。
影像学检查
1. 骨吸收的X线表现 随病期长短及病情轻重有很大差异，可由轻度脱钙至骨质完全消失，骨纤维组织增加。以下X线征象是具有诊断意义的特征。
（1）长骨骨膜下吸收，以指端丛簇状骨吸收及桡侧面骨膜下骨吸收最具特征性，次之为锁骨远端呈网状脱钙或条纹状骨吸收。
（2）牙槽骨板骨吸收，但特异性较差，也可由牙周病引起。
（3）颅骨骨吸收呈毛玻璃样或“黑白斑点相混”的虫蚀样图像，若内外骨板边缘模糊则更具诊断价值。
（4）纤维性骨炎及囊性变，骨质呈毛玻璃状，骨皮质下出现小囊肿，较大的囊肿可使骨皮质膨胀呈球形或卵圆形，类似破骨细胞瘤样结构，此种骨损害常侵犯下额骨而形成“棕瘤”。
（5）脊椎椎体变扁或呈鱼骨状，椎间隙增宽。
（6）明显的骨脱钙、软化及纤维增生，可引起骨折及畸形。我国学者发现，甲旁亢骨病有骨软化的X线征象及假性骨折者为数不少，此与我国人中钙及维生素D的摄入量不足有关。
2. 肾的X线表现 肾结石有20%～40%，多为双侧性。肾实质内钙盐沉着约占10%，多为弥漫性。
3. 异位钙化 较少见，可发生于肾、滑囊、关节软骨等部位。
四、诊断与鉴别诊断
诊断依据
1. 临床表现：骨痛、病理性骨折、结石等。
2. 血总钙、游离钙和血甲状旁腺素水平升高或高钙抑制试验不被抑制。
3. 可有骨骼系统（骨吸收）、泌尿系统（结石或钙化）、消化系统等表现。
4. 排除家族性低尿钙性高钙血症及其他代谢性骨病。
鉴别诊断
1. 其他原因引起的血钙增高
（1）恶性肿瘤 不管有无转移，均易形成血钙增高，但恶性肿瘤伴血钙增高者，经用糖皮质激素抑制试验后血钙可降低，且恶性肿瘤病程短、进展快，结合肿瘤本身特点及血PTH测定可与PHPT相鉴别。
①伴有骨转移的恶性肿瘤 乳腺癌，约65％的骨转移癌是乳腺癌，乳腺癌细胞具有不通过破骨细胞直接吸收骨质的能力，引起血钙升高；多发性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病，骨髓瘤侵犯骨骼，引起局灶性溶骨或全身性骨质疏松，使血钙升高；其他骨转移癌亦可伴发高血
钙。
②无骨转移的恶性肿瘤 无骨转移的恶性肿瘤发生高血钙是肿瘤细胞分泌溶骨因子引起，多见为肾上腺肿瘤、胰腺癌、肺癌、宫颈癌，食管癌和头颈部肿瘤。肿瘤细胞分泌的溶骨因子有：甲状旁腺激素(TH)、甲状旁腺激素相关肽(PTHRP)、前列腺素(PGS)、转化生长因子(TGFα和β)、白介素-1（IL-1)和集落刺激因子（CSF)等。
（2）结节病、甲亢、维生素D中毒及噻嗪类利尿剂的使用 也可出现血钙增高，但可悲糖皮质激素抑制试验所抑制，结合相应病史特点可与PHPT鉴别。
（3）代谢性骨病
①骨质疏松症 血清钙、磷和ALP都正常，骨骼普遍性脱钙。牙硬板、头颅、手等X线无甲旁亢的特征性骨吸收增加的改变。
②骨质软化症 血钙、磷正常或降低，血ALP和PTH均可增高，尿钙和磷排量减少。但骨X线有椎体双凹变形、假骨折等特征性表现。
③肾性骨营养不良 骨骼病变有纤维性囊性骨炎、骨硬化、骨软化和骨质疏松四种。但血钙降低或正常，血磷增高，尿钙排量减少或正常，有明显的肾功能损害。
④骨纤维异常增殖症 骨X线平片似纤维性骨炎，但只有局部骨骼改变，其余骨骼相对正常，临床有性早熟及皮肤素痣。
2. 继发性甲旁亢 慢性肾功能不全、肾小管酸中毒、维生素D缺乏及部分软骨化症可引起继发性甲旁亢，可有尿磷增多、血磷降低，但血钙正常或降低，骨骼X线检查以骨软化为主。
五、
1. 无症状性甲旁亢的
无症状性甲旁亢常表现为轻度的高血钙及低尿钙。对于无症状性甲旁亢，首先要详细采集病史，排除家族性低尿钙性高钙血症、家族性甲旁亢及多发性内分泌腺瘤病（MEN），推迟手术，每6～12个月检查有无肾和骨的损害，若出现肾和（或）骨的损害，即使无高钙血症的症状，也应考虑手术。 2. 外科
人体最大的器官
（1）手术指征 原则上均应采取手术。对于无症状的PHPT是否采用手术尚存争议，但认为具有以下情况时应该手术：① 骨吸收病变的X线表现；② 肾功能减退；③ 活动性尿路结石；④ 血钙水平≥3 mmol/L(12 mg/d1)；⑤ 血完整甲状旁腺激素(iPTH)较正常增高2倍以上；⑥ 骨密度降低，低于同性别、同年龄平均值的2个标准差，或低于同性别青年人平均值的2.5个标准差(腰椎、髋部和腕部)；⑦ 严重的精神病、溃疡病、胰腺炎和高血压等。
（2）术后情况 术后应注意预防一过性低钙血症发生。术后钙磷进入缺钙的骨基质（“骨饥饿”），使血钙磷快速下降，发生手足抽搐，用10％ 氯化钙口服或静脉注射葡萄糖酸钙足量可终止。术后每日继续补充钙剂，钙元素需1500～2000mg，维生素D需1万～2万IU，初治的2周内最好用活性维生素D，如罗钙全或阿法D3，0.25～0.5μg/d，好转后减量或改用维生素D2或D31000～3000IU。手术后限制体力活动、避免外力碰撞。骨质的完全修复需1～2年以上。
（3）术后随访 术后血PTH及血尿钙磷的纠正，意味着手术的成功。对于术后无并发症的
患者，也至少应每半年随访一次，以便及时发现甲旁亢是否复发或甲旁减是否伴发，前者应再次手术，后者须长期补充钙剂及维生素D制剂。
3. 内科 对PHPT迄今尚无满意的内科方法;内科保守仅适用于暂不宜手术、拒绝手术及术后血钙依然增高者。药物主要用于威胁生命的高钙血症及不能接受手术的患者。下述药物可能有助于降低血钙和（或）血中PTH的水平。
（1）磷酸盐：口服磷酸盐可提高血磷的水平，有助于骨矿盐的沉积，降低血钙，减少尿钙排泄，阻抑肾结石的发展，降低1，25-(OH)2D3的浓度。最初2～3天宜给相当于2g元素磷的磷酸盐，分次口服，继后减至1.0～1.5g/d疗程1年以上。用药期间要经常监测血钙及血磷；磷酸盐过量，血钙低于正常，可刺激PTH分泌，增加尿中的cAMP排泄，并引起骨脱钙及并发转移性钙化，有肾功能损害者尤需防范，必要时可暂时加用阻抑骨吸收的普卡霉素25～50 μg/kg，静脉注射；不宜重复或多次使用，以防对骨髓的毒副反应。
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