《Neuroendocrinology》2020年9-10月刊载[110(9-10):868-881.]意大利Sapienza University of Rome 的Emilia Sbardella,Marianna Minnetti,Riccardo Pofi,等《鞍旁病变的迟发效应:性腺功能减退和不育症。Late Effects of Parasellar Lesion Treatment: Hypogonadism and Infertility 》（doi: 10.1159/000508107.）。
中枢性性腺功能能减退，也被定义为性腺功能减退，是鞍区和鞍旁肿块后下丘脑-垂体-性腺轴损害的得到认可的并发症。除放疗和手术之外，CTLA4阻断抗体和如替莫唑胺等烷化剂也可通过不同机制导致性腺功能减退。中枢性性腺功能减退可能导致男孩和女孩的青春期延迟或停滞，损害生殖器的充分发育和第二性征。另外，颅脑照射或异位激素的产生可能反 而导致早熟，影响下丘脑对促性腺激素的控制。鉴于生殖风险，讨论保留生育能力的选择和在前转诊到生殖医学专家那里是必要的。类固醇激素替代可能会干扰其他替代疗法，可能需要特定的剂量调整。适当的促性腺激素刺激可使患者恢复配子发育（restore gametogenesis）并自然受孕（conceive spontaneously）。当需要辅助生殖技术时，必须制定方案，以考虑刺激前可能的长期促性腺激素不全。本综述的目的是概述因鞍旁病变而接受的患者发生性腺功能减退和不孕不育症的危险因素，并对这些患者性功能障碍的和随访的建议进行总结。我们还简要总结了关于怀孕期间垂体激素的生理作用的证据，着重于垂体缺乏症的处理。
引言
鞍旁区域是一个高度复杂和脆弱的区域，没有牢固的解剖边界。其包括蝶鞍周围的结构和空间，即鞍上池、海绵窦、下丘脑和第三脑室。从长远来看，有鞍旁病变的患者很可能发展出现内分泌紊乱，由肿瘤或浸润过程本身或其所致，这可能有局部和远处的副作用。占据鞍旁区域的肿块通常是垂体腺瘤从蝶鞍延伸过来。较少见的可能是原发性鞍旁肿瘤或非肿瘤性囊性病变。占据鞍旁区域最常见的恶性病变是胶质瘤，其次是生殖细胞肿瘤
、原发性淋巴瘤和转移瘤。其他潜在的恶性肿瘤包括颅咽管瘤、脊索瘤、软骨肉瘤、血管外皮细胞瘤和朗格汉斯细胞组织细胞增生症，而良性肿瘤包括脑膜瘤、表皮样囊肿、皮样囊肿和Rathke囊肿。
疑似鞍上/鞍旁病变的诊断方法应从影像学开始。计算机断层扫描通常被认为能提供最多的信息，因为它们能准确评估骨细节和钙化。然而，磁共振成像是首选的成像技术，因为它能产生多平面高对比的图像，而较新的高级的磁共振成像技术，如弥散加权成像和灌注加权成像，可以更好地确定病变的形态特征。18F（氟）-氟脱氧葡萄糖和68Ga（镓） -正电子发射断层扫描（PET）可用于功能成像，但仅适用于特定的肿瘤环境。
公共选择理论第二个诊断步骤是对激素缺乏进行完整的前评估，以帮助确定预后并开始合适的。以前提供过用于研究男性和女性下丘脑-垂体轴的试验的完整描述;表1给出了一个简要的总结。福建闽江学院
表1。用于检查男性和女性下丘脑-垂体-性腺（HPG）轴以排除原发性和继发性性腺功能减退的试验的总结。
鞍旁病变:的效果
被诊断患有癌症的儿童和成人的生存率的显著改善以及儿童期癌症成年幸存者中慢性疾病的高发病率突显，对未来疾病发生（ future morbidities）的预测和所致因素的认识的重要性。下丘脑、垂体和周围腺体功能的改变经常在儿童癌症幸存者中会被描述到。考虑到这些变化与生长、青春期发育和生殖功能受损，骨密度降低，传染病患病率较高和生存质量
差有关，认识到这些变化尤为重要。表2描述了与各种鞍旁病变相关的内分泌风险。
表2.鞍旁病变的常见内分泌并发症胃肠机
| 相关内分泌并发症 |
颅脑放疗 | 低剂量（18-24Gy） -女孩性早熟 再现辉煌-生长激素缺乏 |
高剂量（≧24Gy） -男性女性均会出现的性早熟 -中枢性垂体炎荀子的思想 -中枢性肾上腺功能减退 -青春期延迟性性腺功能减退（≧30Gy） -高泌乳素血症（≧50Gy） |
下丘脑-垂体区域的手术 | 垂体功能减退 高泌乳素血症 性腺功能减退所致青春期缺失/延迟 下丘脑肥胖 尿崩症 |
烷化剂 | 原发性性腺功能减退 青春期延迟（特别在女孩中） |
抗-CTLA-4-抗体 | 垂体炎所致垂体功能减退 甲状腺功能不全 原发性肾上腺功能不全 高血糖症 |
糖皮质激素 | 性腺功能减退 青春期延迟 生长不足 |
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对于生长缓慢的病变，手术切除尽可能多的肿块通常是首选选择。放射通常用于预防复发。对于高复发性或特别进袭性（aggressive）的病灶，以及有恶变风险的病灶，可选择初始或辅助药物和放射（Primary or adjuvant medical therapy and radiotherapy）。在对这些患者的中，必须尽量减少的不良影响，及时诊断任何激素缺乏，并如果有指证的话，启动激素替代(HRT)。中枢性性腺功能减退症，又称低促性腺激素功能减退症(HH)，可发生于术后或颅脑照射后的鞍旁肿瘤(如颅咽管瘤或生殖细胞瘤)或下丘脑-垂体疾病(如胶质瘤患者)。总的来说，据报道低促性腺激素功能减退症(HH)在儿童癌症幸存者中的发病率为6.3%。
成人不孕不育的风险取决于肿瘤的特征(组织学,靠近下丘脑)之间复杂的相互作用,个体患者(年龄、性别、遗传倾向,已经存在的女性多囊卵巢综合征)和(辐射、大剂量化疗,尤其是使用烷化剂、免疫,大剂量糖皮质激素)。
放射及其对下丘脑-垂体-性腺轴的影响
近几十年来，儿童期脑瘤的生存率已经上升到75%。这引起了人们对其的不良影响（the undesirable effects ）的兴趣。放射诱发垂体前叶激素缺乏是癌症中最常见的不
可逆的长期并发症。据估计，接受的儿童期癌症生存者中有50%最终会患上内分泌疾病。需要严格的随访以尽量减少对生长、骨密度、青春期发育、生育力和生存质量的不利影响（the detrimental effects）。放射引起的神经毒性取决于总剂量、分割次数（fraction size）和放射方案的持续时间（the duration of the radiation programme）。
影像学技术和放射技术的显著改进使放射更加精确、准确和聚焦，副作用更少。鞍区/鞍旁病变患者的放射技术从三维（3D）适形放疗进步到立体定向技术(立体定向放射外科或分割立体定向放射)。其目的是提供照射高辐射剂量，使肿瘤与周围的神经血管结构之间的剂量梯度更陡峭，从而减少长期副作用。
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