摘 要 临床上肩痛的多由肩袖损伤引起，随着现代医疗技术水平的提升，肩关节镜肩袖损伤技术越发成熟，其具有创伤小，恢复快等优点，但肩袖损伤术后多遗留肩痛、关节运动障碍等，现主要围绕肩袖损伤术后患者的康复现状及展望做一综述。 关键词 肩袖损伤术后康复疼痛肩关节功能
1.
孙继海进球前 言
肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱构成的类似于袖口样的组织，其包裹、并控制着肩关节的活动，肩袖损伤为其受到直接或间接的损伤而引起的疼痛及活动受限，严重影响患者的日常工作及生活。国外相关文献报道，肩痛大约70%是因为肩袖损伤所导致[1]。肩袖损伤的目的为减少疼痛和改善关节活动功能，关节镜下肩袖重建技术发展成熟，可达到满意的肩袖重建效果。但术后患者肩关节多遗留肩关节疼痛、功能障碍，故肩袖损伤术后的康复也是尤为重要。本文对肩袖损伤术后康复的研究现状综述如下。
2 肩袖损伤术后的综合
2.1 传统疗法
2.1.1 中药的应用 中药具有毒副作用小，成本低等特点，临床上多辨证选用活血化瘀、舒经通络、祛风除湿的方药肩袖损伤术后。梅杰等通过口服夏天无片联合康复训练肩袖损伤术后，结果显示较单纯康复训练，患者肩关节疼痛、肩关节功能均得到有效改善杨氏模量数据处理[2]。陈苹[3]通过将104名肩袖损伤术后患者分为两组，实验组在对照组的基础上加服2周桃红四物汤，结果显示实验组在疼痛、肩关节活动功能方面均优于对照组。杜奋飞[4]通过运动训练联合中药口服及针灸的综合康复疗法，肯定了宣痹汤对肩袖损伤术后患者康复有积极的作用。
中药熏蒸为中药与热疗相结合的一种方法。经查阅相关文献，王涛[5]等在肩袖损伤患者行肩关节镜术后采用红花化瘀汤熏蒸患处，研究结果显示可明显改善肩关节功能、缓解肩关节疼痛。宁源、李瀛[6-7]等皆运用活血化瘀中药熏蒸肩袖损伤术后患肩部，均取得满意的疗效。
2.1.2 针灸
止痛是针灸的一项常见功能，相关研究阐明针刺可兴奋5-羟胺神经元，抑制脊髓和丘脑水平的疼痛传递，并可促进脑脊液中的前脑啡肽原mRNA水平增高，继而起到镇痛的效果[8]。临床上多应用针刺肩三针联合康复训练肩袖损伤术后患者疗效显著。宁源[9]等通过康复结合肩三针针灸试验研究表明，在康复锻炼的基础上，将电针用于肩袖损伤术后的康复，更有利于患肩疼痛的缓解和肩关节功能的恢复。多位学者通过研究肩袖损伤术后在实施康复训练基础上加入温针灸肩三针疗效确切，患者肩关节活动功能明显改善，疼痛程度显著减轻[10-11]。施小成[12]等通过针刺双侧条口穴结合关节松动训练肩袖损伤术后患者肩关节疼痛，取得满意疗效。Arias通过应用激痛点干针疗法结合理疗肩袖术后疼痛患者，研究结果示实验组在改善肩关节功能及疼痛评分方面均优于单纯理疗组[13]。
2.1.3 经穴推拿 戴燚[14]等通过将经穴疏导推拿运用到肩袖损伤术后康复， 研究显示经穴疏导推拿配合康复训练较康复训练比较，在疼痛项目评分上经穴疏导推拿配合康复训练的评分则明显优于单纯康复训练，即在缓解术后疼痛方面，经穴疏导推拿配合康复训练存在明显的优势。
2.2 现代康复
2.2.1 药物
在肩袖修补术后，疼痛仍然是一个重要的问题；有效的疼痛控制可影响术后早期康复及远期疗效[15-16]。经查阅文献，目前用于肩袖损伤术后疼痛的药物主要为非甾体类抗炎药、阿片类药物等。
鲁谊等[17]通过试验研究结果显示氟比洛芬酯的止痛效果优于布洛芬组及塞来昔布组，布洛芬组与塞来昔布组在止痛方面无明显差异，布洛芬组不良反应发生率较高，术后1年随访未发现肩袖再次损伤，三组临床用药并不影响肩袖肌腱的愈合。Oh等人应用塞来昔布、布洛芬及曲马多肩袖损伤术后患者，三组患者在术后3天和2周的疼痛评分无显著性差异，然而，塞来昔布组术后24个月再次撕裂的概率更高[18]。早期亦有动物实验研究报道使用塞来昔布可导致大鼠的肩袖发生延迟愈合[19]。
辛伐他汀可以调整骨骼肌蛋白、骨钙素和I型胶原蛋白等细胞外基质蛋白的表达，进而达到加速新骨形成的目的[20-21]。李肯[22]等通过动物实验，结果表明辛伐他汀主要在肩袖修
复的早期通过上调腱-骨界面VEGF的表达水平，来促进血管内皮细胞增生，对腱-骨愈合具有重要意义。
2.2.2 物理因子
超声波能够在气、液、固体中传播，使媒质通过物理、化学变化而产生超声效应，促使细胞膜通透性改变，加速肌卫星细胞增殖、分化，促进机体血管生成因子合成，加速损伤的肌肉组织修复等[23]。范佳玮[24]经通过对比低周波、电针、微波相互结合肩袖损伤的研究得出，三种结合方式在缓解疼痛、改善日常生活能力、肩关节活动度、肌细胞指标方面均有良好的疗效。
体外冲击波主要是通过声波的冲击力来刺激周边组织的功能恢复，且冲击波可以在一定程度上缓解患者肩关节疼痛，副作用小。骨科中的体外冲击波主要作用为诱导组织的修复与再生[25-26]。李宇津[27]等的研究结果显示在肩袖损伤术后康复训练的基础上早期提供规律的体外冲击波不仅能够缓解肩关节疼痛，且可以显著改善肩关节功能。
冷疗可通过抑制神经痛扳机点的兴奋性、降低神经纤维传导速度，达到提高痛阈值的目的[
28],吴环英[29]通过对比60例肩袖损伤术后患者，两组患者前后对比，疼痛评分均较前有下降，持续冰敷较间断冰敷效佳。
2.2.3 等速肌力训练 等速肌力训练是在特定的仪器上通过感应系统获得有关肌力变化的各种力学参数，可以客观、量化地完成肌力测试。冉龙飞[30]等运用等速肌力训练联合常规康复，结果显示等速肌力训练能够促进更有效的促进肩袖功能的恢复。田井亮[31]等研究表明，等速训练和关节松动术具有协同作用，配合运用能够更有效减轻患者术后疼痛，改善肩关节的活动功能。
2.2.4 本体感觉训练 相关研究表示，本体感觉可使肩关节功能更好或更快地恢复正常[雷海清32]。柳方方等[33]通过本体感觉训练结合常规康复训练肩袖损伤术后患者，结果显示组在肩关节功能评定及生活自理能力方面，均优于对照组。汤从智[34]通过研究40例肩袖损伤术后患者，结果表明本体感觉训练结合综合康复可以增强关节囊的张力、肌肉收缩的反应速度和肩袖肌肉力量，重塑或增强肩关节周围肌肉本体感觉的神经-肌肉控制机制，从而增加关节的稳定性和运动能力。
2.2.5 康复训练
肩袖损伤术后的康复训练是非常重要的环节，采用合理的康复训练, 改善肩袖处血液微循环, 有利于炎症因子的代谢, 减少肌肉肿胀, 可缓解疼痛。但近年来，早期被动运动(EPM)与延迟被动运动(DPM)对肩袖修复后僵硬度和愈合率的影响仍存在争议。EPM方案指的是术后第1天开始的肩部活动度(ROM)，而DPM方案要求术后4 - 6周内严格的吊带固定。EPM的康复可以防止术后僵硬、脂肪浸润和肌肉萎缩，但也可能降低肌腱愈合的可能性[35-36]。大多数动物研究表明，早期ROM锻炼会影响肩袖的腱-骨愈合[权益乘数37-38]。此外，最近的研究表明，大多数复发性肩袖撕裂发生在手术后3至6个月内，这进一步支持了DPM方案[39-40]。然而，延迟运动可能会增加肩关节僵硬的风险，进而延迟肩关节功能的恢复。Kluczynski等人[41]发现，肩袖损伤术后被动活动介入的最佳时机可能有肩袖撕裂大小决定了，并且肩袖小撕裂（<1cm）及大撕裂（3-5cm）肩袖损伤术后早期介入被动活动将增加再撕裂的风险。Chen等人[42]发现早期运动康复改善了关节活动度，但增加了再撕裂的风险；延迟运动组的腱-骨愈合率更高。相关研究表明[43]，在1年的随访中，早期康复及延迟康复方案之间的再撕裂率没有显著差异；然而，在小到中等大小的随访中，EPM组在3个月、6个月和12个月随访时的前屈和3个月随访时的外旋方面有更大的改善。相关研究表明[44-46]，影响肩袖腱-骨愈合包括肩袖撕裂的大小、手术的方式、患者年龄、肌腱
的质量、吸烟、嗜酒、糖尿病、高脂血症、肥胖等多个因素。
2.2.6 肩关节固定时机
关于肩袖损伤术后的固定，目前尚无明确的专家共识，有些专家建议在肩袖术后将肩部固定6-8周，以减少肩袖的再次撕裂，大量的动物试验证明早期固定肩部可促进肩袖的腱-骨愈合，如Gimbel等[47]报道，固定化大鼠肩部可以改善肌腱到骨的愈合，从而增强胶原纤维的抵抗力和组织。peltzetal[48]发现术后早期运动对大鼠肩部生物力学和组织愈合有不利影响。但也有相关学者经过研究表示，中小型的肩袖撕裂（<3cm），术后早期不做吊带固定的患者，在1.5月时主动外展及外旋优于吊带固定组，在3月时起主动外展及内旋优于吊带固定组，但6个月对比时二组在在活动度方面无统计学差异，早期不做悬吊的患者疼痛将较悬吊组患者减轻[44]。相关研究指出，肩袖损伤术后患者的早期悬吊将增加患者的跌倒风险，并影响患者步态[49]。
3 结 语
肩袖损伤术后伤口愈合过程中，大量的炎症因子刺激引起疼痛；成纤维细胞大量增殖，与
套管针灸刀毛细血管及深处的炎细胞构成肉芽组织，加上术后关节制动，关节囊挛缩，引起肩关节功能障碍，然而肩关节功能障碍将进一步引起疼痛，疼痛引起肩关节活动减少，从而进入一个恶性循环。因此止痛及改善肩关节功能对肩袖损伤术后患者显得尤其重要。目前临床上存在传统康复及现代康复，就目前研究可知，在肩袖损伤术后疼痛方面，传统康复的中药、针灸推拿均能取得良好的止痛效果；在改善肩关节功能活动度方面，现代康复疗效较佳，肩袖损伤术后患者的康复，应选用传统康复结合现代康复的综合疗法，可取得较为满意的康复疗效。但目前研究仍存在许多不足，如传统康复的辩证选方、辩证循经取穴；现代康复的康复介入时机、吊带固定时间仍存在许多争议，尚需进一步大样本的临床试验证实最佳的康复方案。
参考文献
[1] Kevin E, Macrina LC, Yenchak AJ, et al. Surgical repair and rehabilitation of a combined 330° capsulolabral lesion and partial-thickness rotator cuff tear in a professional quarterback: a case report[J]. J Orthop SportsPhys Ther, 2013, 43(3): 142-153.
[2]梅杰，季卫平，邹光翼等. 复方夏天无片在关节镜肩袖损伤修复术后应用的疗效分析[J].中成药,2017，39（2）：440-442.
[3]陈苹. 肩关节镜手术配合中药肩关节肩袖损伤临床观察[J].实用中医药杂志，2018，34（3）：314-315.
[4] 杜奋飞. 肩袖损伤关节镜修复术后综合康复临床观察[J]. 浙江中西医结合杂志,2015,04:378-380.
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