中风病（脑梗死恢复期）诊疗方案
（2019）
疾病名称（ICD 码）
中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080）。
西医诊断：第一诊断为脑梗死（ICD-10 编码：I63）。
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。
主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。
急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。
2．西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。
（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。
（二）疾病分期
1．急性期：发病2周以内。
2．恢复期：发病2周至6个月。
3．后遗症期：发病6个月以后。
（三）证候诊断
海云坦克
1．风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。
2．痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
3．痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
4．阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。
5．气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。
二、 方案
1、分期针灸针灸 参照Brunnstrom六阶段分期取穴 ( 1 )软瘫期 (Ⅰ 一 Ⅱ期) ：体针：采用“醒脑开窍”针刺法。取穴：人中、内关、三阴交， 委中、尺泽均双侧取穴。操作：人中：向鼻中隔方向斜刺0.5寸，采用雀啄泻法，以眼球湿润为度。内关：直刺1.0寸， 采用提插捻转泻法，三阴交：进针1.0寸，采用提插补法，以患肢抽动为度。极泉：将上肢外展， 直刺0.5至1.0寸，采用提插泻法，患者有手麻胀并抽动为度。尺泽： 屈肘直刺1.0寸，采用提插泻法，针感从肘关节传到手指为度。委中：仰卧抬腿，直刺1.5寸，采用提插泻法，以下肢抽动为度，留针30分钟，每日一次。 过程能力指数( 2 )痉挛期 (Ⅲ- 1 V期) ：采用患侧取穴，上肢以手少阳经为主，下肢以足厥阴经为主，取穴：秉风、肩髎、清冷渊、外关、八邪、血海、照海、阴陵泉、三阴交、公孙、八风，可酌情交替使用。毫针深刺，以获取深部组织强烈针感至痉挛被缓解，针刺过程不留针，每次20分钟左右，每日一次。
（3）恢复期（Ⅴ—Ⅵ）采用患侧取穴，上肢以阳明经为主，下肢以阳明经及厥阴经为主，取穴：肩髃、曲池、手三里，外关、合谷、足三里、丰隆、绝骨、阴陵泉、三阴交、太冲，平补平泄法，留针30分钟，每日一次。
2、头针
头针选穴采用国际标准化方案, 具体选穴为：顶颞前斜线(MS6)、顶颞后斜线(MS7)、额中线(MS1)、顶中线(MS5)，前两穴取瘫痪对侧穴位。快速进针 选用26—28号1.5—2.5寸不锈钢针，针身与头皮呈30度夹角快速将针刺人皮下，当针尖达到帽状腱膜下层时，指下感到阻力减小，然后使针与头皮平行，将针快速推进到相应的深度。操作：快速捻转 术者捻转速度每分钟200次左右，每次左右旋转各两转左右。连续捻转1-2分钟，然后静留针10—15分钟，再重复捻转2-3次，留针30-40分钟。捻针时或留针时，家属协助患者(或患者自己)活动肢体，或进行PT。
3、对症
（1）假性延髓麻痹---项针
操作方法：患者取坐位，取O．40×50mm毫针，取项部双侧风池、翳明、完骨、天柱，刺入约1-1．5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60眦长针向舌根方向刺入约1-1．5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入O．3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒后出针，不留针。
（2）尿失禁、尿潴留：针中极、曲骨、关元、三阴交。局部施灸，按摩或热敷。
（3）中风后肩手综合征（SHS）的改进
采用温针灸疗法，取穴：在针灸中风基本处方上加用肩前、肩贞、后溪透合谷温针灸每穴3壮，以病人能耐受为度，每日1次，每周5次，共4周。
（3）中风后足内翻的：针刺阳陵泉、丰隆穴，使该侧肌肉产生收缩，痉挛劣势侧肌张力得到增强，从而对抗痉挛优势侧，促使肌张力达到新的平衡，以纠正足内翻。阳陵泉为筋之会穴，其有内和脏腑、外润经筋、调和气血、疏通经络之功效；丰隆为足阳明胃经之络穴，阳明经多气多血，二穴相配，促进了肢体血液循环，使患肢的肌张力和功能得以改善及恢复。（2）透穴刺法又称透针疗法，是以一针作用于两穴或多穴，采用不同的针刺方向、角度和深度进行的一种刺法，这种刺法能够加强表里经及邻近经脉的沟通，促进经络气血运行，达到治愈疾病的目的。我们选用太白透束骨、丘墟透照海、交信透跗阳、阳陵泉透阴陵泉四组穴位，分别采用透穴刺法，可增强刺激强度，使针感易于扩散传导。同时在病变部位相应的部位针刺，可促进局部血液循环，松弛肌肉紧张，调整足的力学紊乱，加强足的稳定性，使疾病得以康复。
4、新技术、新项目：芒针针刺，动气针法。对于软瘫期，肌张力迟缓，肌力较差的患者，可以激发自身经气，疏通经络、调节人体脏俯功能的作用。芒针疗法是针灸疗法的一个分支，芒针是一种特制的长针，是由古代九针之一的"长针"发展而来，因形状细长似麦芒，因此称为芒针。该技术具有：同度量因素取穴少，重枢纽，进针深，其一针多能、一针多穴的优势，较好地弥补了传统针灸疗法“取穴多，进针浅”的操作短板。芒针针刺，配合动气针法，更能激发经气的运行。如偏瘫患侧上肢可取肩髃穴用芒针向曲池穴透刺，然后嘱患者活动患侧上肢。患侧下肢取足三里沿阳明经向下透刺，然后嘱患者上抬患侧下肢。患者如果肌力确实很差，动不起来，可以让患者意念自己的肢体在活动。
（二）、 辨证选择口服中药汤剂、中成药
中风病（脑梗死）恢复期应标本兼顾、扶正祛邪，后遗症期则以扶正固本为主。因此，恢复期以益气活血、育阴通络为主要治法。
1．风火上扰证
治法：清热平肝，潜阳息风。
方药：中风Ⅰ号（协定方）。天麻、钩藤（后下）、生石决明（先煎）、川牛膝、黄芩、山栀、夏枯草、桑寄生、珍珠母、夜交藤、益母草、杜仲等。中成药：天麻钩藤颗粒、牛黄清心丸等。
2．痰瘀阻络证
治法：化痰通络。
方药：中风Ⅱ号（协定方）。半夏、天麻、茯苓、竹茹，橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎、厚朴、枳实等。
中成药:中风回春丸、华佗再造丸、通脉胶囊、欣麦通胶囊等。
3．痰热腑实证
治法：化痰通腑。
方药：中风Ⅲ号（协定方）。大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴等。
中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。
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4．阴虚风动证
克氏锥虫治法：滋阴息风。
方药：中风Ⅳ号（协定方）。阿胶、生白芍、石决明、钩藤、干地黄、五味子、牡蛎、络石藤、茯苓、鸡子黄、炙甘草、麦冬、麻仁、鳖甲、龟板等。中成药：大补阴丸、知柏地黄丸等。
5．气虚血瘀证
治法：益气活血。
方药：中风Ⅴ号（协定方）。生黄芪、全当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙等。
中成药：脑心通胶囊、通心络胶囊等。
6. 针对偏瘫痉挛模式，首先根据中医对痉挛基本病机的认识，辨证论治，在我科协定方的基础上重用养血柔肝药物，以养血柔肝、活血通脉，以期缓解偏瘫肢体的痉挛。主要药物有赤白芍、防己、伸筋草等。
7.中风后肩手综合征（SHS）的改进，加用中药薰洗，药用川草乌、伸筋草、iradon桃仁、红花、桂枝各15g,细辛10g,乳香、没药各12g,姜黄20g,制马钱子(捣)5g,黄芪30g,益母草(捣)50g，用布袋盛装,洒水浸药放置30min左右。再置锅中隔水蒸30min,取出待稍凉,趁热交替敷肩肘关节,每天l～2次,每次1-2小时。
（三）、 静脉滴注中药注射液
可选用具有活血化瘀，益气养阴作用的中药注射液静脉滴注。如：丹参注射液、川芎嗪注射液、脉络宁注射液等可以选择使用。
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